新醫改轉向：開市場

編者按

為解決“看病難，看病貴”，多年來，中國醫療體制改革一直在“市場化”和“政府主導”兩條道路上反復抉擇，探索著一條艱難的大國醫改之路。

2009年開始的新醫改，也是繼1998年之后的第二輪醫改，以回歸醫療機構公益性為目標，弱化市場路線，鋪開了一條靠財政投入拉動的醫改之路。僅前三年，參與部門20個，出臺文件60余個，三年新增投入12409億。

但結果并不令人樂觀，供需矛盾依然尖銳，醫患矛盾有增無減。中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬如此評價：“靠財政投入能干的事情已經干完了，新的機制卻未能建立”。隨后，新醫改一度陷入停滯。

2013年下半年開始，中央層面的醫改新政發布頻率明顯提高，從鼓勵社會辦醫，到商業保險介入，再到解禁處方藥網售，政策導向悄然轉向“更市場”。2014年8月27日的國務院常務會議上，李克強總理在談及鼓勵商業保險參與基本醫保時，將醫改中政府和市場的關系定位為“兩手并用”。

在過去兩輪醫改方案制定中，都曾引發過“市場派”和“政府派”的激烈爭論。這一次，宏觀背景的變化、新技術新資本的倒逼之下，能否帶來一場不同的醫改？用增量倒逼存量，曾經是中國改革的一個“法寶”，在事關億萬民眾福祉卻又異常錯綜復雜的醫藥領域是否也能再次奏效？

“兩手并用”，2014年8月27日的國務院常務會議上，總理李克強在談及鼓勵商業保險參與基本醫保時，如是定位了醫改中政府和市場的關系。

2013年下半年以來，裹足不前的新醫改，似乎迎來轉機。

今年2月21日，主管醫改的國務院副總理劉延東考察福建時，稱要優先發展非營利性醫療機構，引導民營醫療機構與公立醫院公平發展、互利共贏。9月12日，在遼寧考察時，再次鼓勵社會資本進入醫療行業。

利好市場的政策已經在連續釋放。2013年10月，《促進健康服務業發展的若干意見》發布，堅持政府引導、市場驅動被當作三個重要原則之一寫進文件。文件提出形成多元辦醫格局，成為此后社會資本投資醫療領域的重要政策激勵。

除此之外，近一年來，放開非公立醫療機構的價格管制、鼓勵醫生多點執業等政策次第出臺，互聯網售賣處方藥的管制也即將解禁。引入市場的鼓勵與呼聲，日漸高漲。

財政兜不了了

回望2009年公布的新醫改方案，公益性和政府投入才是更被強調的主題。

這是一份在市場和政府兩種取向中相互妥協、各個部委利益協調的折中方案。最初三年的具體實施方案，則更偏向了政府一邊，在強調醫療機構公益性和政府責任的指導下，一個由財政全面投入、弱化市場路線的醫改漸次鋪開。

決策者耗費大量財力，試圖提升基本醫保的覆蓋面，切斷公立醫院以藥養醫的舊體制，基層醫療機構重新走向了公立主導，并且恢復了傳統的“收支兩條線”體制。

然而，巨額的財政投入，并未換來期待中的景象——三甲醫院患者得到分流，公立醫院不再賣藥為生，患者負擔降低，醫患矛盾減輕。

財政包攬基層醫療、收支兩條線的實際效果是，雖然改善了基層醫療機構的硬件，但醫務人員以崗定編、固定薪酬的考核方式，使其服務積極性和能力不升反降。

結果，“財政真掏錢，下面假干活”，大量患者被從基層趕到縣級醫院，縣級和三甲醫院患者暴增。三甲醫院趁勢擴張，虹吸了基層醫院和二級醫院為數不多的優秀醫生，帶走了大量的患者和醫療費用。

推行三年后，以財政投入高速增長為支撐的醫改已經難以為繼。經濟下行背景下的財政壓力增加，更讓政府單兵推進的醫改模式無以為繼。2012年開始，中央財政收入從連年20%以上的高增速掉到了10%以上。

“依靠加大財政投入能夠完成的醫改任務已經基本完成，但在體制機制改革方面，進展非常緩慢。”中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬對南方周末記者稱，“體制機制不向市場轉，醫改走不下去。”

增量倒逼存量

在各種約束條件下轉向市場的新醫改，釋放出極強的政策紅利，社會資本對醫療領域的投入明顯增加。

僅以南方周末記者的不完全統計，2013年下半年以來，社會資本參與的公立醫院改制項目就多達26個。這些躍躍欲試的投資人中，有來自央企的華潤、中信，有復星醫藥、康美藥業等上市公司，還有聯想控股、華平投資等私募基金。

不僅資本興趣濃厚，互聯網大鱷阿里巴巴、騰訊、百度等也紛紛開始在醫療行業搶灘占位，互聯網技術和思維方式的介入，盡管尚處萌芽，但對于積弊已久、相對保守的醫療系統來說，其從外部倒逼內部革新的能力值得期待。

通過開放市場，引入外部力量，倒逼公立醫院改革，當公立醫療機構改革難有實質性舉動時，決策者寄望于“增量”倒逼“存量”的思路日趨明顯。

在國家衛計委一位內部人士看來，用增量倒逼存量的社會資本辦醫，怎么強調都不為過。“從理論上來講，這是醫改的核心，通過放開醫療服務供給，提高質量、降低價格；從實踐上來講，公立醫院太難改了，必須先從外圍突破。”

一些地方醫改官員的公開講話，同樣顯示出對“倒逼”式改革寄予的厚望。青島市社保局處長劉軍帥在社科院經濟所公共政策研究中心舉辦的公立醫院改革論壇上稱，“公立醫院改革是太難了，扶持非公醫療機構發展倒不失是一種曲線救國的方法。”

以放開非公立醫院醫療服務價格管制為例，倒逼的邏輯是這樣的：非公立醫院可以自主定價后，就可以通過提高醫療服務價格，減少不必要用藥和檢查，在適度降低患者負擔和醫保支付壓力的條件下，讓醫生通過技術和服務堂堂正正地獲得高收入。非公立醫療機構診療行為的規范，會對公立醫療機構形成明顯的競爭壓力，從而迫使公立醫院作出變革。

醫改“雙軌制”再啟

但這種“增量倒逼存量”的改革方式，總會在壟斷市場中受到挑戰：如果公立醫院繼續壟斷處方權，即便互聯網售藥解禁，也難以對以藥養醫形成真正的威脅；如果公立醫院的事業體制不放松，即便允許醫生自由執業，也很難實現真正的流動。

原衛生部副部長黃潔夫也認為，在1998年開始的第一輪所謂“市場化”醫改后，改革未觸及多年計劃經濟體制下形成的公立醫院的體制，從而造成一種非公非私、半行政半市場的公立醫院行政壟斷格局。

存量難動、先動增量、用增量倒逼存量的“雙軌制”改革，也已在現實中出現問題。自由執業醫生張強發現，引入社會資本辦醫后，不僅未能對公立醫院造成改革壓力，反而使其舊有利益得到固化，“醫生更不愿意出來了”。

因為公立醫院壟斷著九成的醫生資源，民營醫院雖然大樓造起來了，但醫生出不來。為獲得短期利益，民營醫院只能和公立醫院合作，由公立醫院的醫生帶著病人到民營醫院就診，實際上成為公立醫院的分院。舊體制不僅未受影響，反而因此更加得利。

真正意義上的存量改革勢在必行。“公立醫院不走向市場化，不取消行政等級制、不取消國有事業編制制度，就無法形成充分競爭的醫療服務供給格局”，朱恒鵬認為，倒逼壓力效果將大打折扣。

解放醫生

公立醫院怎么改？在朱恒鵬看來并不復雜，就一條，“按照國家事業單位改革的整體部署，逐步廢除醫療行業的事業單位體制和事業單位編制制度，讓醫生成為真正可以自由流動的社會人。”

唯此，才能讓其他“開市場”的改革不至于半途而廢，才能讓醫療市場最稀缺的“醫生”資源得到流動，形成真正競爭。

這當然會遭到一部分醫生或院長的反對。醫改專家、北京大學政府管理學院顧昕曾和一位北京三甲醫院的院長交流公立醫院如何改革，這位院長認為，公立醫院改革最重要的就是政府多投入，給醫務人員發足工資，其他一切保持現狀就可以了。

但也有一些醫生愿意走進市場，靠技能和服務吃飯，由市場定價。

一位不愿具名的四川地市級醫院醫生對南方周末記者抱怨：我們天天加班，還天天被病人罵。我不明白為什么花了這么多錢，辦的事更糟糕。“我的想法很簡單，應有政策讓醫生合理合法賺錢。”

這個簡單的愿望之所以難以實現，是因為政府在財政不堪重負之下“甩包袱”給市場更容易，而真正放權讓利、革自己命的“開市場”則并不容易。

除了行政主管部門放權之外，開市場的另一個重大挑戰——政府監管能力是否足夠，也讓決策者顧慮重重。

以放開非公立醫療機構服務價格管理為例，若醫保的監管能力和支付手段不能得到改善，為了方便省事，社保機構依舊會要求民營醫院“還是參照公立醫院的收費價格執行，否則不讓你進社保，那這個政策就名存實亡了”，朝陽醫院院長陳勇表達了他的擔憂。

在反思1998年那一輪以“市場化”為導向的改革存在的不足時，黃潔夫認為，對市場缺乏政府的指導和監管，許多好的原則并沒有具體的配套措施落實，是重要原因。

自由執業醫生張強則認為，政策還應更加鼓勵個體診所的開辦。“真正開放市場，取消管制后，社會上不應再有公立醫院還是私立醫院的概念，只有好醫院、一般的醫院和差醫院的概念。”

“改革要有壯士斷腕的決心和魄力，”朱恒鵬對南方周末記者稱，和上世紀九十年代的國企改革相比，目前公立醫院改革的市場環境寬松多了，醫療需求高速增長，700萬醫務工作者供不應求，正是改革的最好時機。

通過開放市場，引入外部力量，倒逼公立醫院改革，當公立醫療機構改革難有實質性舉動時，決策者寄望于“增量”倒逼“存量”的思路日趨明顯。