“絕大部分限價放開”，“絕大部分不會漲價” 發改委放手藥價

2015年6月1日起，國家發改委將取消“絕大部分藥品”的最高零售限價。

這是5月5日出臺的藥品價格改革意見所正式宣布的。該意見稱，要“建立以市場為主導的藥品價格形成機制”。

中國的藥品價格管制政策曾幾經變遷：1980年代末的價格“闖關”中，藥價曾被徹底放開；但到1997年前后，價格飛漲，市場混亂，政府因此重新收緊管制之手，并從徹底的政府定價，演變成政府指導價（最高零售限價）——2000年，當時的計委發布《關于改革藥品價格管理的意見》。從這個文件發布至今，藥品最高零售限價管制已實行15年。

現在，這個被重重管制的市場重新放開，坊間戲稱為藥價“裸奔”。藥價是否真的再無管制，是否會一路上漲？

“絕大部分”是多大

一個有趣的地方是，此次取消最高零售限價的“絕大部分”是多大？

先看看國家發改委在6月1日前的權力范圍有多大。

“大頭”是醫保目錄內藥品。從2000年開始，在中國境內銷售的藥品，只要進入醫保目錄，需要醫保報銷，最高零售價都歸國家發改委管。

由于中國的體制現實是社會醫保一家獨大，一種藥品要想真正打開市場，進入醫保目錄就至關重要，特別是生產廠家眾多的普藥。

這部分藥品有多少，影響到多少藥品生產企業？因為藥品市場極為分散，又是多頭管理，統計口徑不一，外界難以統計具體數字。但沒有疑義的是，國家醫保目錄和地方增補品種占藥品市場的“大頭”。

另外一小部分藥品，是醫保目錄之外的一些獨家生產品種（也有一些獨家品種出于市場考慮，放棄單獨的高定價而進入醫保目錄）。這些獨家品種（包括專利藥）也受最高零售限價政策的管制，但實際利潤空間比醫保目錄藥品更大。

根據醫藥數據統計自媒體醫藥魔方的統計，自2000年以來，國家發改委共發布過21批單獨定價藥品，共2669項。僅以其中的355個中藥產品為例，便涉及125個品種（含劑型統計），96家企業。

刨除這些，價格受國家發改委管制的藥品，還包括一些具有公共衛生性質的藥品，比如血液制品、麻醉藥品、一類精神藥品、國家統一收購的計生藥具和國家免疫規劃疫苗。

種種相加，目前受到價格管制的藥品，占到藥品市場的絕大多數。至于具體數字，官方從未公布過相關數據，市場機構也難以詳細統計。

國家發改委取消絕大多數藥品的最高零售價限制，讓市場自主定價。但上限放開之后，大量藥品依然會被招標價等捆住，藥價并不會大幅上漲。

現在，國家發改委放權了。從6月1日開始，只有麻醉和國家一類精神藥品依舊實行最高出廠價格和最高零售價格管理，理由是“此類藥品目前實行嚴格的生產流通管制、臨床使用規范、價格和市場穩定。”

除此之外，國家發改委將不再給任何藥品制定最高零售價。

藥價不會“裸奔”

國家發改委放手之后，“絕大部分藥品”真的完全可以通過市場自己定價了嗎？

當然不可能。文件明確表示，取消藥品政府定價，并不是放棄政府對藥價的監管。這意味著，不同類別的藥品價格形成中，政府之手還是要不同程度地體現。

究竟怎么體現，則分為三大類。

首先是醫保目錄內的藥品。文件說了，凡是由醫?；鹬Ц兜乃幤?，要由醫保部門制定一個醫保支付價格，對藥品交易價格進行調控。

醫保目錄之外的獨家專利藥品，則要由一套新建的機制——公開透明、多方參與的談判機制形成。

醫保目錄外的血液制品、國家統一采購的預防免疫藥品、國家免費艾滋病抗病毒治療藥品和避孕藥具，則通過招標采購或談判兩種方式形成價格。

人社部“接盤”

放開限價之后，藥價將會如何？

先來看作為大頭的醫保目錄內的藥品：一句話，人力資源和社會保障部將成為“接盤俠”，扛起制定醫保支付價的大旗。

時間表也很明確——5月9日，國辦發布《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》，要求人社部在今年9月底前制定藥品醫保支付標準管理辦法。

什么是醫保支付價？

先看看現在醫保是怎么支付的。除了上海、浙江、重慶等試點城市，全國大部分地區的醫保支付價，實際就是招標確定的進貨價（實行了藥品零差價政策的地方，醫保直接按招標價買單，沒實行的地方，按照招標價加成15%買單）。

過去，這個買單價跟國家發改委的最高零售限價之間的唯一關系，只是前者必須在后者之下。

對于社保部門來說，真正的關鍵是招標價而不是最高零售限價。招標主要是由衛計委負責。由各地衛計委主導的藥品集中招標采購，一方面圈定藥品品種和入圍企業，另一方面確定醫院采購藥品的進貨價（即招標價）。

如果藥品招標不進行大變革，社保部門也可以不必再制定一套新的游戲規則。但這種政府主導的藥品招標，因交易雙方缺乏競爭機制，以及灰色交易和腐敗叢生，一直飽受批評。

最近的政策風向已經預示著改變。

一些地方的試點，在不廢除藥品招標采購制度的前提下，試探著調整。例如重慶的“藥交所”模式，藥品招標實際變成了一個醫院和藥企達成交易的平臺，不同質量層次的藥品有不同的成交價格。

如果類似方式在更大范圍內推開，也就是藥品招標發生大變革，那么社保部門就難以默不作聲了。因為即使是同一種藥，不同質量藥品的進貨價也可能不一樣，社保部門究竟怎么支付，是取各個醫院成交價的均值，還是中位數價格作為支付價格？高出和低出這個價格的部分怎么辦？這些問題將次第出現，屆時，社保部門就不得不建立一套全新的游戲規則。

如果真到了這個局面，社保部門可能將面臨和發改委此前一樣的困境：僅憑幾個政府部門的職員，怎么能發現真實的價格？

對此，人社部一直未給予回復。

一位接近人社部醫保部門的學者對南方周末記者稱，關于醫保支付價的研究，社保部門的學術團隊已經研究了好幾年，但官方的方案一直沒有定論。

這一方面因為招標改革并未確定，另一方面則因中國的社保依舊是地方統籌，具體的基金情況、支付標準，各地均不相同，社保部門難以制定一個全國統一價。

因此，如果藥品招標的改革變動不大，國家發改委的此次放權對醫保目錄內藥品的影響實際就非常有限。

國家發改委的答記者問也明確說，由于有招標采購和醫?？刭M機制的綜合制約，加之對市場交易價格監測監管工作的強化，將正面引導市場價格秩序，“絕大部分藥品市場交易價格不會上漲”。

獨家品種：談出的未來

可能受影響較大的，是醫保目錄外的獨家品種，包括專利藥。

這些藥品在國家發改委定價的年代里，享受著極高的價格保護。一個藥品，如果能擠進單獨定價品種的名單，就會比一般仿制藥品的最高零售限價高出不少。以抗癌藥奧沙利鉑為例，50mg規格的注射劑，進口零售價是2880元，國產零售價格是293元，堪稱高價。

在高價藥高回扣的戰場上，這些藥品騰挪空間大，牢牢占據著三甲醫院市場。至于誰能拿到獨家品種的單獨定價“特權”，則充滿奧妙。根據醫藥魔方對2000年以來國家發改委發布的所有最高零售限價文件的統計，像復方丹參片、牛黃解毒片這樣的一些藥品品種，生產廠家高達五六百家，卻只有幾家進入單獨定價名單。

這些藥品的價格如何確定，是此次的真正變革所在。

目前的文件如此描述：“建立公開透明、多方參與的談判機制形成價格。”但具體如何，文件和國家發改委就此答記者問中，均未明確說明。

據此前媒體公開報道，國家衛計委藥物政策與基本藥物制度司副司長透露，衛計委正會同有關部門研究制定談判的方案，今年要選擇一些臨床必需、價格比較昂貴、社會比較關注的重點藥品開展價格談判。

據其透露，獨家生產的藥品在國際上有不少成功的談判經驗，但對中國而言，前期的工作基本是空白。至于談判的方式，可以由專家出面談，可以委托省里談，可以跨區域聯合談，也可以搞一個專業領域來談判，但這是一個全國統一的談判價格。

一些地區的試點也在推進中。2014年，浙江省人社部門在各地和部分權威醫療機構推薦、臨床專家遴選的基礎上，將31個藥品納入全省大病保險特殊用藥談判范圍，邀請生產廠家參與談判。

談判究竟會談出高價，還是會降低現有藥價水平？

如果真正進入市場，升降都是正常。不過，不少人士估計，從中國改革的現實背景下來看，為了改革的平穩過渡，至少方案實施的初期階段，政府并不會希望藥價出現大幅度上漲。