及時打了疫苗，她為何還會死于狂犬??？

近日，一則關于狂犬病的消息引人關注。西安一女士走在路上，突然被流浪狗咬傷腳踝，及時去醫院就診，按規范接種到第4針狂犬疫苗，還未來得及打第五針疫苗時，便發病身亡。為何已經及時打了疫苗，但卻仍然沒有逃過一劫？

及時打了疫苗，她為何還會死于狂犬??？（南方都市報/圖）

患者屬于二級暴露

6月20日下午約5點鐘，32歲的龍某走在西安街頭，被狗咬傷，左腳踝多處齒痕，但沒有出血。一個多小時后，她及時前往西安市中心醫院就診，急診外科的醫生當天診斷她屬于二級暴露。

接診的急診科副主任醫師曹華梁介紹，被寵物、貓狗等侵害，有表皮損傷，沒有出血的，屬于二級暴露，這也是臨床最常見的咬傷。“沒有表皮損傷的話，則屬于一級暴露，自己用酒精擦洗即可，被咬出了血的話，則屬于三級暴露，不僅要注射疫苗，還要注射狂犬病免疫球蛋白或狂犬病免疫血清（簡稱狂免）。”

曹華梁說，當初接診龍某后，醫院完全按照國家衛計委的狂犬病處置流程，予以清創，第一時間注射狂犬疫苗，并交代后期疫苗的接種時間，請患者一定遵守。

病歷上也清楚寫著注射的時間，第一針傷后第0天：6月20日；第二針傷后第3天：6月23日；第三針傷后第7天：6月27日；第四針傷后第14天：7月4日；第五針傷后28天：7月18日。

龍某遵照醫囑，又陸續接種了三針狂犬疫苗。然而，被咬傷的第23天，也就是7月13日，龍某感覺左腿發麻，后脊椎有點酸，同時出現尿頻尿急癥狀。

17日，龍某去了一家醫院，醫院神經內科和感染科一起會診，初步診斷為狂犬病。龍某嘔吐的癥狀很明顯，17日晚上，她被轉往了西安市第八醫院搶救，到了18日凌晨4時許，昏迷加重。凌晨6時50分許，龍某因搶救無效死亡，診斷結果為：狂犬病，呼吸衰竭。當天，龍某本來應該按計劃接種第5針狂犬疫苗。

根據國家衛計委網站介紹，狂犬病是一種病毒性疾病，主要是通過咬傷傳播，但也可以通過破損的皮膚或粘膜污染被感染動物的唾液而傳播，引起的人獸共患的中樞神經系統傳染病，多見于犬、貓等動物，病死率高達100%。

接種疫苗后為何還會發??？

根據《狂犬病預防控制技術指南》，二級傷口只需要做兩件事：傷口處理和接種狂犬病疫苗，無需接種狂犬病被動免疫制劑（免疫球蛋白或血清，簡稱狂免），只有三級傷口（即出血傷口）才需要注射狂免。

接診醫生曹華梁說，當初接診龍某后，醫院完全按照國家衛計委的狂犬病處置流程，予以清創，第一時間注射狂犬疫苗，并交代后期疫苗的接種時間，診斷明確，處置規定，正規合理，不存在問題，“規范的狂犬病處置流程是5連法，28天之后，才能產生抗體，28天之前，都處于產生抗體的過程。 ”

曹華梁分析，這有三個方面的可能，1、病犬體內病毒含量很高，致病率比較強，有可能在注射狂犬病疫苗之前病毒已經開始順著神經蔓延;2、按處置規范，28天注射完畢后，機體才能產生完整的免疫，注射期間，機體只是產生狂犬病抗體的一個過程，所以，強調完整按期按時接種是必須的;3、和患者的機體免疫狀況有很大關系，免疫力低的病人，可能抵抗不了病毒。注射了狂犬疫苗之后，發病率可以降至1%，一旦發病，死亡率100%。

這名患者的遭遇在醫學上被稱為“暴露后預防處置失敗”，有一定發生的概率。一項國際上的研究顯示，在發達國家中疫苗免疫失敗率為每80000人中1例，而發展中國家為每12000到30000人中發生1例。

近期發表在《醫學動物仿制》上的一篇論文也分析了1999年-2014年期間發生在廣西的狂犬病暴露后預防處置失敗的原因，發現省一級文獻顯示共有狂犬病死亡病例1234例,有注射疫苗史的262例,占總數21.23%。其中注射4針人數最多，占53.05%。此外，聯用狂犬病被動免疫制劑14例，占免疫人數的5.34%。

而市、縣（區）級的情況也非常類似。文獻顯示，期間共有狂犬病死亡病例2459 例,其中有注射疫苗史的364例,占總數14.80%。其中注射4針人數最多，占 38.46%。聯用狂犬病被動免疫制劑 39例，占免疫人數的10.71%。

這篇論文的第一作者、廣西自治區欽州市欽南區疾病預防控制中心主任沈平告訴南都記者，狂犬病暴露后預防處置失敗受多種因素影響，包括暴露后傷口不沖洗處理或不及時、傷口處理不規范、不按規程接種疫苗、傷及頭面部、多處傷、III 級暴露、未聯用狂犬病被動免疫制劑、聯用狂犬病被動免疫制劑不及時。

其中，傷口在頭面部導致處置失敗的主要原因就是，注射疫苗后未能快速產生保護性的中和抗體，病毒就已經到達中樞神經導致發病，導致即使及時、規范地進行了暴露后預防處置，最后還出現處置失敗。

上海市疾病預防控制中心免疫規劃科主管醫師陶黎納也在微博“疫苗與科學”上說，如果患者的外科傷口清創處置、狂犬疫苗接種得當，即使沒有注射狂免（二級傷口，指南未要求使用狂免），這個案例在科學上并不存在反常之處，“完全可以用疫苗還未起效就發病來解釋”。

那么，是不是應該讓二級暴露的患者也使用狂免？事實上，根據前述《指南》WHO 狂犬病專家咨詢委員會建議，對于免疫功能嚴重低下的暴露者，即使二級暴露，也應聯合應用被動免疫制劑。

“醫學都是在風險和收益之間進行艱難的平衡”。陶黎納認為，如果為了這個罕見案例而改寫指南，即規定二級傷口也必須使用狂免 ，就相當于“為了預防偶然的高空拋物傷人，規定每棟大樓都安裝一圈能接住下落物的防護網”。

（來源：南方都市報）