破傷風針，還要用嗎藥師急電南方周末

在國外，青少年及成人的破傷風預防首選疫苗接種。而在中國，不僅臨床醫生不了解、企業不愿生產，也無相關指南。（視覺中國/圖）

（本文首發于2017年12月14日《南方周末》）

公眾熟知的破傷風針因過敏率偏高，效果維持期短，半個多世紀前就已被不少國家淘汰。

世衛組織和美國、加拿大、英國、澳大利亞等國家的指南均規定，首選破傷風疫苗進行預防。但在中國，不僅臨床醫生不了解，企業不愿生產，也無相關指南。

受訪的數位外科醫生、藥師均表示，從臨床經驗來看，破傷風針的實際皮試陽性率遠遠高于官方數據，有的認為達到了一半以上，甚至皮試陰性的病人也會在注射后出現過敏反應。

國家食藥監總局回復稱，現在正在推進破傷風抗毒素的工藝升級，中國的破傷風抗毒素的質量標準已經達到世衛組織指南要求和歐洲藥典標準，符合該質量標準的產品是安全有效的。

2017年11月底，25歲的公務員劉云打了一次破傷風針。約一周之后，她感到3個針口部位的皮膚有點腫、癢。上網一查，劉云發現這是遲發性破傷風針過敏，“網上說還挺普遍的”。

對蔡超來說，這是他在工作中頻繁遇到的難題。這名廣東東莞一家醫院的副主任藥師，經常遇到“能不能打”的糾結。2016年，他所在醫院接診一個外傷患者，按常規處理需注射破傷風抗毒素，即通常說的破傷風針。做皮試時，病人出現胸悶、全身皮疹等過敏反應。因為有過敏性休克的先例，醫生感到擔心。后來在蔡超的建議下，使用抗生素替代了破傷風針。

有一次蔡超忍不住咨詢了一位臺灣同行，發現臺灣用的是一種破傷風疫苗。

破傷風針，這可能是公眾最為熟知的一種“針”，無論是釘子扎了腳，還是玻璃劃了手，第一反應便是打破傷風針。然而，蔡超發現，中國普遍使用的破傷風針，由于過敏率偏高、效果維持期短，半個多世紀前就已經被不少國家淘汰。

目前，世界衛生組織以及美國、加拿大、英國、澳大利亞等國家都已制定相關的破傷風預防指南，規定首選破傷風疫苗。而在中國，不僅臨床醫生不了解、企業不愿生產，也缺少相關指南。

2017年11月27日，蔡超致電南方周末，呼吁關注這一久被忽視的醫療問題。南方周末采訪發現，不惟蔡超，醫療界不少有識之士早已在鼓與呼。他們在醫院講課，在網上直播，在醫生和病人之間做調查、做科普，試圖糾正“用破傷風針來預防破傷風”的錯誤觀念。

“關鍵是 醫生不了解”

“破傷風是一種極為嚴重的潛在致命性疾病。”王傳林介紹，作為門診、急診常見的外傷感染性疾病，破傷風桿菌侵入傷口感染后，會出現全身骨骼肌持續性強直和陣發性痙攣，重癥者可發生喉痙攣、窒息、肺部感染和衰竭。在沒有醫療干預的情況下，尤其是老年人和嬰幼兒，病死率接近100%，即便治療，全球病死率仍高達30%-50%。所以預防變得極為重要。

這名北京大學人民醫院急診外科主任醫師，早在近十年前就開始關注破傷風針過敏問題。2017年8月2日，他在網上直播講解“破傷風的防治”。

“我們經常遇到這樣的病人（指打破傷風針過敏病人）。老百姓不了解有情可原，關鍵是醫生不了解，急診、外科的不了解，搞創傷的不了解，這才是我最擔心的。”11月30日，王傳林對南方周末說。

破傷風預防分為兩級，一級預防即主動免疫，是指接種含有破傷風類毒素的疫苗，使體內產生長期性免疫力。中國大陸兒童百白破疫苗和臺灣用的破傷風疫苗均屬于此種，但保護時間有限。二級預防即被動免疫，主要指受傷后，通過注射破傷風抗毒素或破傷風人免疫球蛋白，立即獲得短期免疫力。

目前，中國對成人的破傷風預防以被動免疫為主，其中最常用的破傷風針屬于破傷風抗毒素。根據國家食藥監總局（CFDA）提供的數據，中國破傷風抗毒素每年用量約4000萬-5000萬支，而破傷風人免疫球蛋白每年的批簽發數也從2014年的209萬人份漲到2016年的377萬人份。

破傷風針是從獲得免疫的馬血液中提取的抗體。因為臨床上過敏十分常見，嚴重可致休克，因此注射前需皮試。按“十二五”普通高等教育本科國家級規劃教材《外科學》（第8版），如果病人皮試呈陽性（表示有過敏反應），則需采用脫敏注射法，即將需注射的劑量分成少量、多次注射。

蔡超對此感到不解：“脫敏注射相當于叫一個吃蝦過敏的人慢慢吃，但不能保證不過敏，反應嚴重的甚至會出現咽喉水腫、過敏性休克等癥狀，每次都讓病人和醫生、護士很緊張，尤其是在晚上，搶救措施沒那么健全的情況下，風險很大。”

按國家食藥監總局回復南方周末的數據，破傷風抗毒素不良反應率大約在5%-10%。不過材料說明：“這里所指的不良反應是皮試陽性率，不是真正的注射藥物后不良反應發生率。我們國家現在醫院上報的破傷風抗毒素不良反應主要是指皮試陽性，這個發生的比率數是可以接受的。”

然而，受訪的數位急診/外科醫生、藥師均表示，從臨床經驗來看，破傷風針的實際皮試陽性率遠遠高于這一數據，有的認為達到了一半以上，甚至皮試陰性的病人也會在注射后出現過敏反應。廣東羅定市瀧州醫院工作人員陳霞在2015年發表的論文中，曾統計了2012年12月至2013年12月在該院接受破傷風抗毒素注射的224例病人的皮試及過敏數據，結果皮試陽性需脫敏注射的有110例；而在皮試陰性直接注射的114例中，8名出現過敏反應。

在各大論壇上和醫療信息網上，求助破傷風針過敏卻找不到替代品的人群十分普遍。

蔡超覺得，大家對破傷風抗毒素過敏已經習以為常，醫護人員因工作忙，可能導致一些過敏案例沒有上報；同時，很多外傷是酒后等狀態下產生的，加劇了過敏比例的增多。

此外，過敏率還因破傷風抗毒素的批次質量存在差異。蔡超所在的醫院就曾遇到過數次大規模批次召回事件，有一次甚至因召回而導致無藥可用。“有一批幾乎每個病人都皮試陽性，護士長為此很生氣，跟我投訴，我就主動申請退換了另一個批號。”

國家食藥監總局回復稱，現在國家總局及相關技術部門正在推進破傷風抗毒素的工藝升級，降低過敏反應。同時強調，中國的破傷風抗毒素的質量標準已經達到世衛組織指南要求和歐洲藥典標準，符合該質量標準的產品是安全有效的。

“外傷首選 破傷風針是錯的”

比起過敏風險，王傳林關心的重點是：“注射破傷風抗毒素就能預防破傷風，本身就是個偽命題”。

“疫苗才是最省錢、最可靠的預防辦法，這是一種國際共識。被動免疫只是應急的、救命的，不是主要的預防手段，而且國外很少用破傷風抗毒素，臨時應急多數是使用風險較小的破傷風人免疫球蛋白。”王傳林說。

破傷風人免疫球蛋白與破傷風針最大的區別在于，前者是從獲得免疫的人體血液中提取的抗體，過敏率0.2%，注射前無需皮試。在上述教材《外科學》中，就寫到破傷風人免疫球蛋白是目前最佳的被動免疫，“一次注射后在人體可存留4-5周，預防效能10倍于破傷風抗毒素”。

蔡超曾想過用破傷風人免疫球蛋白來替代破傷風針。但他聯系了廣東省內各個醫藥公司，均沒貨，國內大部分醫院也是如此。此外，一支破傷風針的價格為2.3元，而破傷風人免疫球蛋白的價格卻一路上漲，這幾年已從一支100元漲到300元。

根據《世界衛生組織關于破傷風疫苗的意見書（2017）》（以下簡稱《意見書》）規定，兒童時期打3針破傷風疫苗，青少年時期再注射3針加強，其預防效果可維持20-30年甚至更久。同時，世衛組織還推薦成人每隔十年接種一次破傷風疫苗作為加強預防。

對比而言，目前我國對兒童采取3針基礎免疫（百白破疫苗）和2針加強免疫（白破疫苗）預防破傷風。但針對青少年及成人的疫苗，則一片空白。

王傳林發現，這才是目前破傷風預防的最大誤區。

“如果按照國際程序，只有從未接種過疫苗的高風險傷口病人，才需要注射破傷風針或人免疫球蛋白。而打過疫苗的，即便過了十年保護期，再注射一針加強疫苗，便可快速恢復抗體水平。”他解釋，世衛組織也是這樣建議的。

在美國，每年破傷風的發病率和患病人數都比中國低得多。浙江大學醫學院附屬第二醫院急診中心主任張茂認為，其中很重要的一個原因就是高覆蓋率的疫苗接種。資料顯示，美國每年破傷風發病率為0.16/100萬人，發病人數每年只有兩位數。相比之下，世衛組織估測的中國每年破傷風發病人數高達1.2萬人。

中國為什么沒推動破傷風疫苗的使用？蔡超認為，關鍵在于醫生的預防觀念有誤區。王傳林曾經在一個近三百名創傷科和急診外科醫師參加的全國性會議上，對參會醫師進行問卷調查，發現79%的醫師不能準確回答破傷風的一級預防時間，75%的醫師不了解國際破傷風防治指南，82%的醫師對破傷風二級預防的概念模糊。

一些“重視”造成了過度使用。蔡超統計了他們醫院2016年4-6月在門急診注射破傷風抗毒素的1500例病人的情況，發現無需接種破傷風抗毒素的共803人，不合理使用率為53．53%。其中，有274例為10歲以下且接種破傷風疫苗完整的兒童，體內已有抗體，無需再注射破傷風抗毒素。

“這就是防疫部門和診療單位之間脫節導致的，臨床醫生不了解免疫學、不了解病人的免疫史，打疫苗的又不接觸病人。”一位不愿具名的外科醫生說。

國家衛計委疾控局局長毛群安告訴南方周末，這是公共衛生醫療單位之間信息的不溝通造成的。“打了疫苗以后，醫生不知道或者不確定免疫效果，不敢這么處理（不打破傷風針）。如果我們給孩子打了疫苗，就應該確切地告訴醫生和社會疫苗的確切效果，這樣才有意義。”

無苗可用

即便大家都能接受疫苗，無苗可打則是另一大現實難題。

“經過我的講課培訓，有的醫生也明白了，知道應該打，但卻找不到12歲以上的青少年及成人可用的破傷風疫苗。”王傳林說。

北京、上海兩地都在免疫規劃疫苗接種程序里，規定16歲/初三年級再打一針白破疫苗加強免疫，北京還規定大一進京新生也需注射一針白破疫苗。但是據兩地的疫苗專家介紹，由于沒有可用的白破疫苗，近年來這一程序都未執行。

“破傷風疫苗根本提不上日程。”長期研究免疫規劃的陶黎納醫生告訴南方周末，國內有少量單獨的破傷風疫苗，是給部隊用的（打仗受傷容易破傷風），不針對民用，還有的軍區也只能采購兒童所用的百白破疫苗。“我收集疫苗實物樣品15年來，都沒見過單獨的破傷風疫苗。”

成人疫苗的缺失，和國內的接種規劃直接相關。

陶黎納介紹稱，在中國，疫苗分為免費疫苗和自費疫苗（即一類和二類疫苗），并從國家層面制訂和發布免費疫苗（針對0-6歲兒童）的接種程序。這種接種程序很少變動，以兒童為例，最近的兩次更新是在2007年和2016年，中間相隔十年。但遺憾的是，中國尚無針對7歲及以上人群如何接種免費疫苗的接種程序或建議。中國的自費疫苗一般按各自產品說明書上載明的程序接種，并無統一的接種程序。因此，如果市場動力不足，新疫苗便很難出現。

另外，由于在聯合疫苗研發方面進展緩慢，中國的單疫苗預防疾病數量以及預防1種疾病平均需要接種的劑次數都落后于美國。

2017年7月，成都一家企業上市了一款吸附破傷風疫苗，是目前市場上唯一全年齡段可用的單價次破傷風疫苗。在此之前，這一市場已空白多年。中國生物技術股份有限公司銷售部張經理表示，他們以前生產過這類破傷風疫苗，但由于需求量比較小，已經三四年沒生產了。

目前，破傷風疫苗屬于二類疫苗，自費、自愿注射。采訪中，多位外科醫生都認為應該重視破傷風疫苗的使用和推廣，王傳林等人亦在大力奔走、呼吁。

關于是否應該推動成人破傷風疫苗接種，CDFA認為，這需要綜合考慮多方面因素，包括成本與收益、疫苗供應、人群依從性、可操作性等。

“要從群體的角度去考慮成本和收益，不能因為很小概率的事件就讓所有的人都去打疫苗。”一位資深疫苗專家說。他建議，在我國新生兒破傷風極少的情況下，可以把法定傳染病報告中的新生兒破傷風改為破傷風，上報所有破傷風發病例數。“破傷風到底有多大的風險，打疫苗能維持幾年，首先得把這個調查好，否則都是盲目的。”

毛群安也認為，需要先調研破傷風的規模、高危人群，再做出相應的建議和對策。據張茂介紹，目前臨床最常見注射破傷風抗毒素的傷口原因是交通事故、生產事故和生活意外三大類。

“少數醫生即使明白了也是無能為力的，我們會碰到很多現實的問題，一定要從法律制度、管理的層面上去改變這件事才行。”蔡超在采訪中多次強調。這也促使蔡超拿起電話向媒體尋求關注，以及王傳林聯合業界策劃專家共識。

2017年12月6日，42歲的四川廣安市民蹇玉領到防疫站接種了一針吸附破傷風疫苗，花費230元。未來一年里，他還將再接種兩針，完成基礎免疫。他對南方周末說：“看了《急診科醫生》才發現破傷風也很嚴重，是會死人的，所以決定去打疫苗。”他還推薦妻子去打，妻子覺得沒用，拒絕了。

（文中劉云、蔡超為化名）