仿制藥一致性評價正提速 招采障礙、“一品兩規”成最大困難

醫院取藥大廳。通過一致性評價的國產仿制藥要進入市場，仍有不少障礙。（視覺中國/圖）

（本文首發于2018年8月2日《南方周末》）

“一致性評價看起來是單一的，但它產生影響需要藥品采購、醫保支付等政策的共同作用。”

被誤讀的 “一品雙規”

一致性評價申請和審批已進入加速期。2018年7月26日，國家藥監局發布公告，公布了第五批通過仿制藥質量和療效一致性評價的16個藥品品規名單。截至目前，共有57個藥品品規通過仿制藥一致性評價。

國家藥監局開足了馬力。自5月起，每月一致性評價新受理品規數量幾乎是之前的3倍。眾多品種在完成臨床再評價后，進入申報環節——標志著仿制藥一致性評價步入加速期。與此同時，不少省份相繼出臺了鼓勵政策，加速優質企業脫穎而出。南方周末記者梳理發現，截至2018年7月，包括上海、江蘇、山西、陜西、浙江等十多個省份，已對通過一致性評價品種明確出臺了特殊采購政策，可直接掛網采購。其中，不乏氯吡格雷、瑞舒伐他汀這樣的重磅產品。

而在使用環節，國務院明確要求“醫療機構要優先采購使用通過一致性評價的藥品”。這被外界解讀為，“一品雙規”的限制被全面突破。

浙江的步子邁得最大。5月9日，浙江省藥械采購中心發布通知，醫療機構在2018年底之前，可臨時突破《處方管理辦法》中有關使用藥品“一品兩規”的規定，增加采購使用通過一致性評價的產品。

但在不少圈內人士看來，“一品兩規”其實是一項長期在臨床實踐中被異化的政策。

前不久，江蘇一家知名藥企負責人胡震（化名）前去其他省份的企業參觀。談及浙江新政，眾人覺得有些“可笑”，“什么叫‘突破’？原來的執行就有錯位。”

胡震告訴南方周末記者，十多年前，國內制藥工業水平較低，但藥品種類繁多。為了規范臨床醫生使用處方，原衛生部于2007年5月起正式實施《處方管理辦法》。

該辦法第十六條規定：醫療機構購進藥品，同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種，因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規格藥品的情況除外。如通用名為阿奇霉素的藥品，口服劑型有阿奇霉素片、阿奇霉素分散片、阿奇霉素腸溶片、阿奇霉素膠囊、阿奇霉素干混懸液、阿奇霉素顆粒等，但如果醫院要采購該藥品，只能選其中2種劑型。

多年來“一品兩規”被醫藥行業詬病，是因為醫院在執行“一品兩規”時，已經從同一種藥品只用兩個廠家產品的做法，演變成了采購“一種進口原研藥、一種國產仿制藥”，使得很多中標的國產藥從爭奪兩個席位變成爭奪一個席位，競爭激烈。

“國產仿制藥數量上多于進口原研藥，卻要千軍萬馬爭奪那個‘1’。”中國醫藥企業管理協會專家委員會委員郭泰鴻曾撰文，為國產仿制藥鳴不平。

中國是仿制藥大國，全國4300多家藥企，大多以生產仿制藥為主。近17萬條藥品批文，95%以上也是仿制藥。

在專利期過后，原研藥的價格一般會出現斷崖式下跌。但尷尬的是，在國內，不少原研藥在專利期過后仍能占據醫生處方，且價格居高不下。原因之一是，國內仿制藥總體質量療效參差不齊，價格挑戰失靈。

2015年起，國家藥監部門開始了近十年來最大規模的審評審批改革。至少在頂層制度設計層面，仿制藥已經得到充分認可和重視。2018年4月3日，國務院辦公廳發布《關于改革完善仿制藥供應保障及使用政策的意見》，這一文件被視為是力度最大、最全面推動仿制藥替代原研藥的國家頂層政策。其從采購、醫保、稅收、醫院宣傳等各方面支持優質仿制藥。

按照這份文件的預期，原研藥將開始快速步入降價通道，也可以為優質仿制藥“騰籠換鳥”出不少份額。

“通過了一致性評價的仿制藥，或許可以瓜分過去原研藥的市場份額，迫使原研藥降價，也能減輕醫保負擔。”對于如今多個省份出臺鼓勵政策，山東大學醫藥衛生管理學院副教授左根永認為是個利好。

招采遇阻

政策東風已至，如何讓市場接納、讓仿制藥落地生根，成為更迫切的問題。但在現實中，醫院不采購、醫生不買賬，成了當下企業的困擾。

胡震告訴南方周末記者，唯低價論、過專利期的原研藥依然享有“超國民待遇”，這些問題依然存在。通過一致性評價，一個藥品需耗資約600萬—1000萬元，但企業斥巨資后，在市場上并未得到預期中的優惠政策。

一些原研藥通過了醫保談判，不占藥占比，而通過了一致性評價的仿制藥仍占藥占比。“這不公平，相當于給原研藥單獨開了口子，怎么鼓勵醫院優先使用通過一致性評價的仿制藥呢？”胡震質疑。

畢竟，所有鼓勵一致性評價品種優先使用的文件都只是“建議”，而非強制執行的規章制度。但藥占比對于醫院的影響確是實實在在的，醫院會有最大的動力去選用不占藥占比的藥品，而非一致性評價品種。

前些年，國內對于仿制藥的審評審批較為寬松，一些生產企業甚至存在臨床試驗數據造假，這也影響到了部分醫生對于國產仿制藥的信心。

“企業自證了一致性，藥監部門也做了背書，但作為醫生，還是要看產品上市后臨床的數據。”復旦大學附屬腫瘤醫院一位醫生擔憂。他告訴南方周末記者，國內能夠真正做到尊重質量療效、誠信自律的企業屈指可數，“一致性評價會不會變成一次性評價？”

左根永分析，通過一致性評價的仿制藥，首先擠掉的將是價格更低的未通過一致性評價的仿制藥，這或將導致藥價上漲。

“普通患者更在意的是價格，質量和療效上的細微差別不一定能夠感覺到。”他分析，患者能否接受仿制藥同樣是個問題。

想要落地生根需政策聯動

與原研藥質量和療效一致的仿制藥、原研藥按相同標準支付，這是國際通則，也是鼓勵仿制藥的重要手段之一。

2018年7月18日，湖北省衛計委發布文件《關于執行湖北省公立醫院藥品資質準入試運行結果的通知》，要求全省各公立醫療機構應優先將通過一致性評價的藥品納入醫院使用目錄，促進仿制藥替代使用，贏得業界好評。在此之前，已經有湖北省人民醫院藥劑科發公告，“建議臨床醫生開具醫囑時優先使用通過一致性評價的藥品”。

7月26日，山東省衛計委也發布通知，對通過一致性評價的藥品，在招標采購環節“開綠燈”——和原研藥同組競價，允許生產企業在不高于同競價組已中標產品、最高價格的范圍內自主報價，經省公共資源交易中心審核、公示后掛網。

進口藥壓力陡增。在跨國藥企2017年銷售額前10大品牌產品中，已經有5個產品有仿制藥通過一致性評價，包括立普妥（2017年銷售額69.6億元）、波立維（2017年銷售額57.8億元）、絡活喜（2017年銷售額30.8億元）、可定（2017年銷售額25.3億元）、博路定（2017年銷售額20.84億元），市場沖擊在所難免。

胡震還提了一個建議，“除了列入同一競價組進行競爭，在同一通用名下，能否使用同一個醫保支付標準？”

以降血脂常用藥瑞舒伐他汀為例，在福建省藥械聯合限價陽光采購網，通過一致性評價的京新藥業5mg和海正10mg都是掛網品種，價格均為每片最高銷售限價1.55元，醫保支付標準1.55元。而阿斯利康的原研藥，折合每片醫保支付標準為5.54元，是前者的3倍多。

同為7片一盒，醫保支付標準未統一以前，購買原研藥，患者需自負7.76元，醫保支付38.8元。

如果支付標準統一，在醫?；鹁o張的情況下，很有可能以仿制藥支付標準作為醫保支付標準。也就是說，此時購買原研藥，醫保支付10.85元，患者需自負35.71元。自付比例提高后，一些患者很可能改變用藥選擇。

國辦文件曾明確，將加快制定醫保藥品支付標準。胡震告訴南方周末記者，企業都迫切希望標準盡快出臺。

“一致性評價看起來是單一的，但它產生影響需要藥品采購、醫保支付等政策的共同作用。”左根永分析。政策尚未聯動之前，通過一致性評價的企業還需要熬過一段“勒緊褲腰帶”的日子。