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望花中心醫院/圖來自網絡

“診斷是假的，病人是演的，病房是空的”，11月14日，央視《焦點訪談》曝光了沈陽兩家醫院通過雇傭“病人”虛假住院、偽造病例，騙取醫?；鸬氖虑?。節目播出當晚，當地警方就查封了兩家醫院。目前，沈陽市紀委監委已經初步掌握市醫保中心有關人員與兩家醫院有經濟往來的證據和線索。

近年來，騙取醫保資金的事件多次被曝光。有些事件甚至呈現出“醫患”合謀、乃至“醫患保”三方合謀的怪現狀。解決騙保問題不只是單方面“加強監管”可以解決，其背后的治理難題折射出體制機制改革的迫切，也考驗著機構改革當下的醫保管理部門。

騙保套路

望花中心醫院再早的名稱是“撫順特殊鋼醫院”，經歷兩度改制，卻并沒有改變醫院慘淡的經營狀況。

2006年開始，望花中心醫院找到了一條生財之道——騙取居民（職工）醫?；?。此后數年間，醫院發動全院職工為了“完成醫院效益指標”而努力，僅在2010-2013年，就通過借用他人醫?？ㄞk理虛假住院的方法為856人辦理了住院手續，共騙取醫?；?00多萬。

如果不是待崗職工張燕的舉報，望花中心醫院的生財之道也不會斷掉。2014年2月10日，張燕把一紙舉報書遞到了公安局，舉報書稱：望花中心醫院院長荊東彪自2006年以來偽造虛假住院手續、制作虛假病志、憑借虛假住院發票騙取高額醫療保障金。

不久，醫院上至院長、書記，下至各科室主任、護士長、醫生全部被抓。

“出于醫院領導壓力，創收少就不給職工開工資”，內一科醫生顏冬梅在證言中陳述，她們一般通過兩種方法創收，一是向科室職工親屬朋友借醫?？?，統一交給科室主任，由主任組織大夫寫病志，護士長寫護理記錄；二是利用認識的親屬朋友看病，降低住院標準給他們辦理住院。兩種方法生成的“治療費用”最終都會上傳到醫保系統，由醫?；鹳I單。

為了鼓勵職工多上交醫?？?，醫院規定：每個職工每月至少要提供三張醫?？?，不達標者不發工資，每多交一張醫?？?，獎勵100元現金或200元藥品。另外，醫院還給每個科室制定了5萬-9萬不等的經濟指標，所得收益醫院拿4成，科室拿6成。

“我們科室再把分得利潤的一半，按科室人頭數平均分發，剩余的一般按照主任2.0、護士長1.5、醫生1.2、護士1.0的權重比例分配”，內一科主任李建軍在證言中表示。

強制規定與經濟激勵之下，望花中心醫院的效益一路飄紅。“各科室都完成的非常好”，醫院財務總監史文杰在證言中說，醫院2012年的利潤大概是700萬，2013年有800萬。

其實，望花中心醫院的騙保套路并沒有多少新意，與沈陽那兩家醫院相比甚至不夠“創新”，畢竟這兩家醫院已經開始由中介雇傭“病人”，形成了一條產業鏈。

但望花中心醫院卻是所有騙保醫院的一個縮影。在一份刑事判決書中，吉林某騙保醫院的院長曾細致總結醫院騙保的五種方式，具體而言包括：

一，直接向親朋借醫?？?，辦虛假住院手續，同時編造假處方和病歷；二，針對實際在醫院住院的患者，讓他們將醫?？ǚ旁卺t院，在患者不知情的情況下，私自使用醫?？ㄒ云渌〉拿x辦理虛假住院手續，同時制作虛假處方和病歷進行報銷；

三，對病情輕微、實際不需要住院的患者，小病大醫，在沒有實際住院的情況下，編造虛假病歷及處方，以患者住院手術的名義報銷；

四，對實際住院治療的患者，若按患者實際病因報銷得錢較少，就更換報銷科目，以患者治療其他病的名義進行報銷；

五，患者到醫院住院治病時，告訴患者“多拿醫?？梢陨倩ㄥX或者不花錢”，等患者拿來其他人的醫?？ê?，用這些醫?？ㄞk理虛假住院手續，同時編造假處方和病歷來報銷套取醫保金。

監管為何失效

騙保案件頻發，人們在譴責醫院的同時，自然而然將目光轉向了醫保經辦機構，質疑它們為何沒有管好醫?；?，呼吁其加強監管。

長期研究醫保制度的中國人民大學副教授劉凱認為，醫保經辦機構實際上對于“加強基金監管”沒有足夠的動力。

在他看來，經辦機構最核心的目標是保證基金安全，收支平衡。“經辦機構達到‘基金安全’的目標有很多手段，比如限制報銷比例，調整起付線和最高封頂線，實行總額預付制……”相較于基金總量，被套取的資金畢竟還是少數，在過去很長一段時間，尚不會對基金安全產生根本性的影響，治理騙保也就沒有擺在醫保經辦機構核心的任務清單之上。

劉凱跟醫保經辦機構打過很多交道。2016年，出于學術研究的需要，劉凱調研了三個城市各個層級的經辦機構，與這些機構的工作人員深入交流后，劉凱發現,對“基金安全”的過分強調使得各地經辦機構缺乏足夠動力防止騙保情況發生。

此外，即使經辦機構想要加強監管，防止騙保行為發生，或許也有心無力。“如果你去一個地方醫保部門看的話，你會不相信他們能管那么多錢”，劉凱在調研中發現，地方經辦機構普遍面臨人手不足、信息系統落后的困境。

在人員配置方面，多數經辦機構只有幾十甚至十幾個人，卻要應對資金籌集、財務管理、審核、稽核、目錄管理、不同醫保項目管理等復雜工作，要監管醫療行為本身儼然是捉襟見肘。

國內醫保經辦機構的人員配置狀況也難以達到要求。據《中國醫院院長》雜志報道，2015年底，中國的醫保經辦管理人員與參保人員之比平均值達1:10000以上，許多統籌地區甚至達到1:20000，遠低于大多數社會醫療保險國家1:4000的平均比例。

監督醫療行為需要先進的信息系統。據劉凱觀察，一些地方經辦機構實際上并沒有信息系統，有的軟件只能做些簡單的信息統計工作。一項針對安徽3縣新農合經辦機構的調查也顯示，63％的工作人員認為“目前信息網絡化建設程度不高”。

某地經辦機構負責人曾跟劉凱描述理想中的信息系統：可以設定一個費用參數，某個病種的醫療費用不能超過這個參數，或者說只能開某些藥，醫院一旦過度醫療或是開了別的藥，系統就會把實時數據傳給醫保中心，然后把數據反饋給醫院。“還只是一種設想，沒實現過”，該負責人告訴劉凱。

因此，現有條件下，大多數經辦機構只能采用現場稽查的方式，檢查醫院是否有套保、騙保行為，“一年去個一兩次吧”，一名工作人員曾告訴劉凱。

望花中心醫院一案的裁判文書也顯示，當地醫保部門曾多次實地檢查過醫院的患者信息與報銷情況，但往往被醫院以“補充造假病志，使得患者住院病志和傳到社保局報銷的內容相符”的手段蒙混過關。

對于靠經辦機構例行稽查發現醫院騙保情況，劉凱認為并不現實，“醫保經辦機構可能自己也不‘干凈”。

在鞍山市某醫院騙保的案例中，醫院院長逢年過節都會打點經辦機構的工作人員，送禮人員名單視業務接觸頻繁程度而定。一番打點后，上至負責醫保資金審核發放、檢查患者在床率的處長，下至普通科員，全部淪陷。之后，院長便發動全院職工收集親朋好友的醫?？?，重復騙保的套路。在這個過程中，因為醫院每次會給提供醫?？ǖ娜速浰?50元的藥品或檢查項目，這些人被稱為“450掛床患者”，這種騙保方式則被稱為“450掛床住院法”。

制度設計待破局

“根本上在制度設計”，在劉凱看來，沒有動力與有心無力都只是表面問題。

國家醫保局成立以前，城鎮職工（居民）醫保歸人社部門管，新農合歸衛生部門管。市級醫保經辦機構是人社部門下屬的科級或事業單位，縣級新農合管委辦是衛生局下屬的科室或二級機構，經辦機構的行政級別都比較低。

行政屬性決定了經辦機構只能跟著上級政府的指揮棒走，“政府對醫保經辦機構的考核采取目標考核制，考核目標主要根據政府工作目標設定”，河海大學教授韓振燕曾撰文指出，醫保經辦機構作為政府辦事業單位，面對政府舉辦的公立醫療機構和社區醫療機構，在控費上缺乏激勵機制和足夠動力。

“醫保體制設計之初就是劃片參保，屬地管理，經辦機構工作好壞與否，參保人都要把錢交給它們”，劉凱感嘆，如果經辦機構是市場主體，盈利與支出掛鉤，機構如果不好好開展工作，可能直接面臨參保人員的流失，這樣才有足夠動力。

不過，硬幣的另一面是，自帶公立屬性的經辦機構并沒有得到上級政府的足夠重視。

這還要從2005年的醫改說起，當時，國務院發展研究中心的一紙報告公開宣布：之前的醫改是失敗的。于是，社會各界開始討論新一輪醫改，與此同時，政府希望建立社會醫療保險制度，使醫保成為患者和醫療機構之間的第三方，代表患者和政府來控制醫療機構行為，因此，醫保覆蓋面迅速擴張，到2011年幾乎達到全民覆蓋。

“當時，大家開始爭論是補需方（患者）還是補供方（醫院）”，劉凱回憶說，“但大家普遍忽略了一個問題：無論是補哪方，醫保發展壯大已經是既成事實，而醫保組織方卻沒人管了，讓醫保部門去管理海量醫?；饡r，并沒有加強它的組織建設”。

按照1994年的分稅制改革政策，基本醫療保險是地方政府的事權職責，經辦機構的行政經費由地方政府負擔。不過，屬地化管理的醫保體系導致“統籌單位及其醫?；鸬谋Ｕ纤脚c運行情況，取決于地方財力及其補貼力度”，浙江大學公共管理學院教授何子英撰文表示。

新農合制度建立之初，一項針對山東省88個新農合經辦機構的調研發現，只有極個別地方將經辦機構行政經費納入財政預算，多數地方是臨時申請撥付，有的地方甚至沒有任何財政經費。前文關于安徽三縣新農合經辦機構的研究也顯示，所有受訪者都認為工作經費不足，并且經費多少與參保人數無關，取決于地方財力。

“沒有信息系統”的狀況也就很好理解了，“經辦機構負責人理想中的信息系統價值幾百萬，而他們一年的工作經費才一兩百萬”，建設并沒有相應的預算來支持。

11月21日上午，國家醫保局以“打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動情況”為題，召開了一場新聞發布會，會上專門回應了沈陽騙保事件，稱將以此為反面典型教材，供全國醫保部門學習。

劉凱認為，類似專項行動會有一定的效果，但要根本解決騙保的問題，需要尋求現代化的治理。

（注：望花中心醫院案例中人物除荊東彪、史文杰外，均為化名）

（來源：南方都市報）