中國醫改的艱難命題：上億老人健康堪憂 老齡化擠壓健康服務供給

對于衛生系統和民政系統而言，如何將長期照護和衛生保健結合起來，目前仍然是一個待解的困難，也是下一步醫改不得不觸及的命題。

時間不一定能夠成就一個偉人，但一定能成就一個老人。73歲的河南濮陽市清豐縣人解勝林本應該安享晚年了，但老伴的病情惡化，讓他不得不成為了眾人眼中的“道德楷模”。

每個月10次，平均每周兩次，他騎上電動三輪車，車后面拖著一張改裝過的護理床，床上躺著妻子。解勝林要送她到縣人民醫院做透析。

解勝林的妻子患糖尿病20年了，本來都是吃藥，但去年10月病情惡化，變成了尿毒癥，只能靠做透析維持生命。妻子本來就是偏癱，行動更加不便。兩個兒子都已經自立小家，在外打工，“不想給孩子添麻煩”，解勝林說。

于是，在路人的奇怪、網友的感動之下，退休職工解勝林只能拖著病床上的妻子去看病。

解勝林的退休生活像是方程式的一個因變量。當“健康中國”的目標面臨空前的老齡化壓力，政府、社會和個人如何設置好各個環節的自變量，才能讓結局比現狀更好一些。

“目前老年人口壽命質量并不樂觀”

截至2017年底，我國60歲及以上老年人口2.41億人。如果將這2.41億中國老年人濃縮為100個人，那么他們將呈現出這樣的畫像：

100個人當中，52人是女性，48人是男性；52人生活在城市，48人生活在農村。56人是60-59歲的低齡老人，30個人是70-79歲的中齡老人，14個人是80歲以上的高齡老人。

在他們當中，20多人吸煙，超過80人不喝酒，33人自評擁有很好的健康狀態，但是也有50人從來不鍛煉，50人睡眠質量不高，將近80人患有慢性病，32人聽力不好，約50人牙口不好到影響吃飯，大約60人在生活中有較嚴重的疼痛感。

他們的健康狀況不能不讓人擔心。100個這樣的老人當中，18個人在調查前兩周生過病。在之前的一年內，有74位老人曾經住院，平均一次住院花費將近4000元，其中大約一半是自付。

“老年人健康問題日益嚴峻，全生命健康意識和行為淡漠。”2018年5月發布的《中國城鄉老年人生活狀況調查報告(2018)》對老年人口的健康做出如是判斷。2016年中國人均預期壽命已達76.5歲，但“目前老年人口壽命質量并不樂觀”。

要積極應對老齡化，老年人的健康風險也許是應該考慮的首要問題。對于政策制定者而言，這份報告已經給出了警示。

據了解，該報告每五年開展一次，由中國老齡科學研究中心組織完成，目前已上升為一項重大國情調查，是應對人口老齡化頂層設計的一項基礎性工作，也已經成為國家老齡統計調查制度的核心內容之一。

老年人的健康風險到底有哪些？

2016年，世界衛生組織聯合原國家衛計委也曾發布過一份《中國老齡化與健康國家評估報告》。在“世衛組織全球老齡化與成人健康研究(SAGE)”項目數據和“2013年慢性病危險因素監測數據”基礎上，報告對100個中國60歲以上老人的畫像是這樣的：

有50個人缺乏鍛煉且膳食纖維攝入量不足

將近30個老年人體質指數(BMI)偏高

超過66個人患有高血壓，但其中有大約21個人根本不知道自己是高血壓患者，能夠控制自己血壓的人數不到15個。

大約20個人患有糖尿病，可是卻有至少11個人根本不知道自己是“糖友”。

有20個人報告有運動障礙

將近6個人是腦卒中患者，25個人有關節炎，至少15個人有慢阻肺

有13-17個人曾有過自殺念頭（60 歲及以上人群的年平均自殺率為23/10萬），抑郁癥的患病人數則介于11-57個之間。

有80個人的死亡和慢性病有關系，有50個人的死亡原因可以歸到飲食風險和高血壓

相比城市的老年人，農村老人的健康問題更加嚴峻。2014年的研究數據顯示，已確診的農村居民高血壓患者相對城市居民更難實現高血壓控制目標。農村老年高血壓患者中只有2.6%能夠合理控制高血壓，而城市老年人高血壓患者的控制率可達到35.1%。

中國老年人缺乏護理和照料

就在最近，《中國健康城市建設研究報告（2018）》中的分析是，在中國3/4的60歲以上老年人處于帶病生存的狀態。

隨著年齡增加，老年人?；加幸恍┏Ｒ娐圆?。但若患有慢性病老年患者得不到醫療衛生系統更有效的照顧和管理，解勝林的退休生活將是很多人的“翻版”。

西安交通大學老齡與健康研究中心一項跟蹤了17年的案例研究對此做了詳細的注解。從2001年開始，該研究中心每隔3年，就會對安徽巢湖地區的60歲以上老年人做跟蹤調查。到如今18年過去，當時剛滿花甲的老年人，現在已年將耄耋，一些老人則已經離開人世。

在對同一個地區的老年人生存狀況連續研究了18年后，研究者發現，只有不到1/4的老人沒有發生衰弱的情況。

相對的是，超過3/4的老年人會面對這樣的老年生活——至少有一項吃穿、上下床走動或者上廁所等生活功能，他們將無法自理。

西安交通大學老齡與健康研究中心副主任曾衛紅說，這正是老齡化背后的一個深深的隱憂，3/4的老年人基本上身體是越來越弱的，特別是有接近24.7%的老年人，衰弱的速度相當之快。

和美國或者中國臺灣比，我國老年人群中并沒有一個這樣的群體，他們可能從一開始就處于高水平的失能狀態，但是17年過去了，他們可以努力保持同樣的狀態，能做到不快速衰弱。這是我們存在的差距。

曾衛紅說，在臺灣地區，有4%的老年人，他們一開始便處于高水平的失能，但是十多年后再去調查，他們仍然保持同樣的狀態。

原因在于，“我們整個老年人的康復系統特別缺乏，而在農村，這樣的支持幾乎是完全沒有的。”曾衛紅說。

研究者發現，平均60個月（5年）左右，中國老年人的衰弱程度就可以躍升2個級別。一旦老人開始衰弱，又沒有得到照料，衰弱速度會相當快。

2012年，一項在中國22省份開展的全國性調查發現，有近40.5%的65歲及以上老年人在完成重要日常生活活動（IADLs）方面存在困難，其中22.5%只能有限的完成日常生活活動（ADLs）。

在曾衛紅參與的研究中，女性的衰弱速度會比男性更快，主要的原因是女性整體的壽命比男性要長，到后來她們能夠獲得照料的可能性也越來越低。而值得注意的是，隨著老年人年齡變大，直系親屬能夠提供的照料支持越來越少。

就在最近，安徽六安海潮村的一對五旬夫妻在雙雙患病住院之后，選擇了投河自盡，空蕩蕩的家里，只剩下兒子的哭訴，“他們是為給我們減輕負擔”。

人口的快速老齡化以及與此相伴的疾病譜系的轉變，將導致我國疾病診療的經濟負擔和醫療服務的利用需求急劇增長，“可能嚴重地制約我國健康服務供給的數量和質量。”對此，WHO的報告發出預警。

著名醫學期刊《柳葉刀》2016年發表的一篇社論甚至形容中國的老齡化是“一個定時炸彈”。隨著人口結構和家庭結構調整，老齡人口不應被視為經濟的消耗和年輕一代的包袱。對于中國老年人的照顧不可能再主要依靠家庭。

中國老齡化不是高峰，是高原

老齡化已經是一個基本國情，而這個基本國情將貫穿整個21世紀。今年1月，14個部委聯合印發《關于開展人口老齡化國情教育的通知》，明確面向全社會開展人口老齡化形勢教育。

實際上，大約是在1999年底，中國60歲以上的老年人口的比例就已經超過10%，標志著中國正式進入老齡化社會。

來自官方的數據，截至2017年底，我國60歲以上老年人口達到2.41億，占總人口17.3%，65歲以上老年人口達到1.58億，占總人口11.4%。“中國已經是世界上人口老齡化程度比較高的國家之一”，官方對中國老齡化如是定調。

“超大規模、超快速度和超重負擔”，2018年全國兩會后，一份官方文獻這樣定位中國人口老齡化面對的嚴峻挑戰。

預計到2025年，中國老年人口就要達到3億（占總人口的五分之一），2033年突破4億（占總人口的四分之一左右），大約每隔10年就要增加1億人，在2053年達到峰值4.87億人，占總人口的34.9%。屆時，僅僅是中國老年人口的數量，“就比美、英、德三國人口總和還要多”。

在短時間內，中國老齡化將沖向“高峰”。從2000到2050年間，全球人口都在老去，老年人口比重會從10%上升到22%，但同期中國的老齡化水平將提高24%，是世界平均速度的兩倍。

在沖向高峰之后，是更多人還沒有承認的現實，中國將在21世紀的下半葉，“迎來半個世紀的老齡化高原”。這意味著，峰值過后，我國人口老齡化形勢不會逆轉，而是將進入重度老齡化的“高原期”，持續到21世紀末。在高原期內，中國老齡化程度將保持在33%左右的高水平，居高不下。

“深度老齡化和超老齡化將伴隨社會會主義現代化的全過程”，中國老齡科學研究中心主任、黨委書記王深遠教授在一次老年學學術論壇上說。

要未雨綢繆，中國擁有的窗口期很短。世界銀行、世界衛生組織以及中國財政部、衛健委、人社部聯合完成的一份報告推算，按照目前的速度，中國將在26年內完成法國走了115年的老齡化進程。

26年的窗口期將在2027年結束。世界銀行在國家發改委委托之下，于12月13日剛完成發布一份名為《中國養老服務的政策選擇：建設高效可持續的中國養老服務體系》的報告。報告斷言，到2027年，中國將從“老齡化”社會轉變為“老齡”社會。

人口學者建議被中央采納

中央的決策調整已經適時啟動。今年3月國務院機構改革做出的決定，保留全國老齡工作委員會，日常工作由國家衛生健康委員會承擔。

根據改革方案，成立于1999年的老齡委保留，但日常工作由國家衛健委承擔。老齡辦則從民政部"搬家”至國家衛健委。長期由民政部代管的國務院副部級單位中國老齡協會也將改由國家衛健委代管。

國家衛健委新的職責設定，包括擬訂并協調落實應對人口老齡化政策措施，負責推進老年健康服務體系建設和醫養結合工作。

改革實際上是將統籌應對老齡化的職能和醫療衛生健康服務供給，更緊密地綁定起來。“養老服務中的重點還是健康”，一名接近國家衛健委的專家對南都記者說，機構改革說明，對老年人口的健康問題更加重視，這也是老齡化時代健康問題更加凸顯的結果。

將老齡委與衛生計生部門整合的思路，其來有自。其中，既有學者奮筆建言，也有官方主動的探索。

2016年8月，一份《整合衛生、計劃生育與老齡工作，促進億萬家庭福祉——關于組建“國家健康與家庭福祉委員會”的建議》，經由原全國人副委員長彭佩云的親筆信轉呈國務院總理李克強。李克強又將其批轉原國家衛計委領導閱研。

這份建議來自北京大學健康老齡與發展研究中心主任曾毅教授。他對對山東、四川、海南、江蘇、江西、河北、湖南、廣西等省份農村社會養老保障問題的調查發現，中國目前面臨的兩大最緊要的人口問題是人口老齡化和出生性別比的失衡。

在曾毅看來，上述兩大人口安全重大問題之間有著密切聯系：人口快速老化且缺乏健全的社會養老保障，客觀上造成了農民“養兒防老”的現實需求仍然很高，這在很大程度上導致了出生性別比的偏高，其結果也降低了家庭福祉。

機構設置層面的障礙在于，這兩個人口問題則是由國家老齡委和原國家衛計委兩個機構分而治之。地方老齡委與衛計委兩駕馬車“分道而馳”，難以協調配合，負面影響服務效率。此外，老齡委并非具有行政權力的政府職能部門，對老齡工作的有效開展帶來較大困難。

在官方層面，2014年，原國家衛生計生委成立老齡工作領導小組，統籌推進老年健康相關工作，組織開展《中國健康老齡化戰略研究》，作出關注生命全程、提高老年人健康水平和生命質量的戰略部署。

頂層的決策者也將健康老齡化逐步納?了了國家整體的戰略布局。2015年10月，作為指導健康中國建設的行動綱領，《健康中國2030規劃綱要》明確提出了推動老年衛?服務體系建設等多項舉措，旨在促進健康?齡化。

2016年，國家衛計委和衛生系統多位老年醫學專家參與的世界衛生組織《中國老齡化與健康國家評估報告》直言，“中國衛生系統并不能充分滿足老年人的健康需求”。

報告指出，對中國而言，最重要的挑戰將是建立一個廣泛覆蓋、可及性高且公平的、提供預防及支持服務的公共衛生系統，滿足迅速增長的老年人口的健康需求，并能使這些老年人及其后代繼續為中國經濟和社會做貢獻。

2017年，《“十三五”健康老齡化規劃》正式出臺，也象征著健康老齡化戰略在我國宏觀戰略布局中的地位得到進一步提升。

中國的衛生系統將面臨繁重的任務

不健康是老齡社會最大成本。從醫療服務需求看，老年人慢性病患病率和人均醫療費是國民平均水平的2-3倍，人口老齡化將導致醫療衛生服務需求和醫療保險基金支付大幅增加，給醫療保障體系可持續性帶來挑戰。

“根據我們的研究預測，2015-2050年，我國用于老年人養老、醫療、照料等方面的費用占GDP的比例將從7.33％升至26.24％。”今年7月，國家衛生健康委員會黨組成員、全國老齡辦常務副主任王建軍在公開場合做報告時說。

從養老服務需求看，目前我國失能、半失能老年人已達4000多萬。隨著失能、半失能老年人、高齡老年人、獨居和空巢老年人越來越多，對養老服務的需求將持續增加。

“唯有健康老齡化，提高全體國民的健康水平，才能從源頭、從根本上降低老齡化的健康成本”。

隨著社會經濟發展，老年死亡率進一步下降和壽命延長是不可改變的趨勢。因此，在老年健康水平和死亡率這兩個最主要直接因素中，中國必須也只能通過改善老年健康來達到降低老年照料需求和成本的目的。

改善老年健康的最有效途徑不是僅僅治病，而應是在治病的同時更側重防病。如果老人的防病能力沒有提高，他們的一種病治好了，很快會得另一種病或長期處于生活不能自理的殘障狀態，從而加重老年照料的社會和家庭負荷。

根據北京國家發展研究院教授、人口學家曾毅的人口經濟學研究估測，以吃飯、穿衣、室內活動、上廁所和洗澡等日常生活自理能力測度，與老人健康狀況維持不變的情況相比，若假定老人健康狀況每年比上一年相對改善1%，那么我國2030、2040和2050年家庭照料總成本將分別節省3667億元、10709億元和22194億元，如果再計入能夠省下的醫療費用，“健康改善所節省的開支將更加驚人”，曾毅教授說。

世界衛生組織認為，“健康老齡化中國方案的順利實施將很大程度上扭轉人口老齡化對健康服務供給資源的擠壓。”

要完成這一“扭轉”，中國的衛生系統將面臨繁重的任務，基層醫療衛生機構專業人員需要通過培訓來加強初級衛生能力，以更好診斷和管理面臨身體機能降低風險的老年人；此外，衛生健康部門需要制定針對在初級衛生保健機構為慢性疾病老年患者解決其照護需求的臨床指南。

過去，衛生系統習慣了在醫院坐診看病，但如何幫助老年人群保健，并不是衛生系統過去的強項。區別于醫學護理，強調對老年人日常生活照料的長期照護服務，由于缺乏保險支持，也只是剛剛起步。

“現行的衛生保健服務系統仍較為分散，尚未形成體系，無法為慢性病患者提供完善的連續性的照護服務。中國迫切需要建立一套面向老年人的綜合高效的照護服務。”《中國老齡化與健康國家評估報告》建議。

根據現在的機構設置，在應對老齡化問題上，養老服務工作依舊是民政部的職責。養老機構的法規和管理、老年人福利和救助是民政系統的任務。

曾毅建議，除少數針對特殊優撫對象的養老機構繼續公辦外，逐步實行公辦養老機構轉制成企業，與民辦養老機構享受相同標準的補貼，使絕大多數養老機構都成為民辦公助，讓大家公平競爭與良性發展。

南開、南大等學者2009－2010年的調查發現，公辦養老機構入住老人中失能失智比例顯著低于民辦機構。這主要是因為公辦養老機構需要排長隊等候，在決定收住對象時比民辦機構有更強的選擇性，會優先將床位提供給那些相對健康、自理程度較高的老人。

對于衛生系統和民政系統而言，如何將長期照護和衛生保健結合起來，目前仍然是一個待解的困難，也是下一步醫改不得不觸及的命題。

而在農村地區，社會養老服務缺乏更加嚴重，初級保健水平也更加堪憂。一位老年人口學界專家毫不留情地指出，目前國家在養老領域的幾大試點工程——醫養結合工程、長期護理保險、智慧養老，幾乎都和農村沒有什么關系。“農村總體來看，要醫沒有醫，要錢沒有錢，要人沒有人，要物沒有物。”

“農村基本上沒有健康管理，未來最大的挑戰是高齡失能老人照護，這是農村養老難點中的難點。”全國老齡工作委員會辦公室副主任吳玉韶說。

（來源：南方都市報）