中國HIV報告現存感染者破百萬，U=U能否破除艾滋污名？

“U=U ”（測不到=不傳染）是什么？ 

三年前， HIV感染者錢小壕在一個活動上第一次聽朋友說起“U=U”。他很訝異，“居然還有這樣的事情”。受到這個信息鼓勵，確診感染將近7年后，錢小壕終于去了醫院感染科，主動接受HIV抗病毒治療。

服藥第二個月后，錢小壕自費再次做了HIV病毒載量檢測，雖然體內還有病毒，但是病毒載量已經低于檢出線，血液中病毒已檢測不出，也就是病毒被抑制了。錢小壕把檢測報告發給當時告訴他U=U的朋友，他還記得朋友對他說的話——“恭喜你重生了?！?/p>

什么是“U=U”？準確的解釋是，HIV感染者按規定接受抗病毒治療后，血液中如果6個月以上測不到HIV病毒量，即病毒有效抑制，并且持續保持檢測不出時，HIV感染者經性行為方式將艾滋病毒傳染給其陰性伴侶的傳染風險為零，即“不具傳染力”。

多項大樣本的臨床研究證實了這一結論。2016年，國際上發起了“U=U”行動，前一個U意思是“測不到病載”（Undetectable），后一個U則指代“不具傳染力”（Untransmittable）。

近幾年，世界衛生組織、聯合國艾滋病規劃署等多家國際組織和公共衛生機構也陸續表態支持“U=U”。在中國，隨著HIV感染者社群組織的普及和宣傳，“U=U”亦開始進入普通中國公眾的視野。

“U=U”的科學證據

雪明是深圳市羅湖區愛同行健康促進中心的工作人員。他自2010年起投身防艾一線，在一家艾滋病自愿咨詢檢測（VCT）門診服務。每天，來門診咨詢的大概有七八個人。接待來訪者時，雪明會先詢問對方發生了什么樣的行為，判斷有無感染風險。隨后，來訪者會接受HIV抗體篩查。如果篩查出陽性，雪明和同事會提供危機干預（心理支持、艾滋病預防和治療咨詢），并轉介到定點醫院接受免費的抗病毒治療。

一次HIV抗體快速篩查用時大約15分鐘。在等待結果時，雪明會給來訪者介紹HIV綜合預防的理念——包括使用安全套、暴露前預防、暴露后預防、“治療即預防”等不同的艾滋病防控策略。這些都是目前確認可預防HIV的方法。

其中，在“治療即預防”策略之下，就包括了“U=U”。

對于U=U的說法，很多來訪者會表現得很驚訝。雪明會這樣跟他們解釋：“傳染HIV實際上需要4個條件——陽性感染者要排出病毒，病毒要存活，病毒要進入被感染者體內，還需要有足夠量病毒。使用安全套的目的是防止病毒進入到感染者體內；而‘U=U’的策略就是讓病毒載量持續降低到足夠低的程度，使之不具有傳染性?！?/p>

這一說法實際上在過去十多年里得到了多項研究的證實。 

2008年，瑞士國家艾滋委員會（SNAC）發布了一份聲明：堅持抗逆轉錄病毒治療、病毒載量至少6個月低于40cp/ml，并且沒有其他性傳播的傳染病感染者不會通過無安全套的性行為將HIV傳染給伴侶。

這份報告發布之初，引發了巨大爭議，即使是很多專家也質疑這樣的結論。

早在瑞士發布聲明之前的2005年，一項名為“HPTN 052”（HIV Prevention Trials Network）的研究課題由北卡羅來納大學全球健康和傳染疾病研究中心主任Myron S. Cohen牽頭啟動。這項研究招募了9個國家的13個地區近1763對HIV一陰一陽的“配偶”，97%為異性戀配偶，研究發現早期抗逆轉錄病毒療法（ARD）可以顯著降低對伴侶的感染率。

“HPTN 052”臨床研究最終完成已經是十多年后的2016年7月?！缎掠⒏裉m醫學雜志》上發表研究最終結果：當HIV感染者在免疫系統相對健康的早期就開始抗逆轉錄病毒治療，他們通過性行為感染伴侶的可能性降低了93%。在所有1763對配偶中，只要是治療中HIV病毒載量得到穩定持續抑制的，就沒有發生一例通過性行為傳染伴侶的事件發生。

HPTN 052研究主要負責人Myron S. Cohen教授曾說，“這項研究實際上確認了在HIV感染者診斷之后第一時間給予他們治療的意義，這不僅有助于改善他們個人的健康，對于公共健康也很有必要?！?/p>

他說的實際上就是HIV“治療即預防”策略。

除了“HPTN 052”研究，U=U的結論也得到其他多項學術研究支持，包括PARTNER、Opposites Attract、PARTNER 2等。在這些研究中，病毒載量檢測不到的標準是200拷貝/毫升以下。

在PARTNER研究里，總計58,000次的無套性行為中，“病毒量測不到”的HIV感染者們，將艾滋病毒經性行為方式傳染給其健康性伴侶的發生次數是零。

Opposites Attract研究則發現，達到持續檢測不到的情況下，在17,000次男男同性無套性行為中，亦無艾滋傳染的情況發生。自從雞尾酒療法出現至今，尚無任何“病毒量測不到”的感染者借由性行為傳播艾滋病毒的確定案例。

2019年，權威醫學期刊《柳葉刀》發布了一項名為《PARTNER 2 STUDY 結題報告》的重大科學研究成果。這項長達8年、14個歐洲國家55個診所參與，有效數據記錄了782名男同性戀伴侶的76088次無套性行為后發現：“當按規定接受抗病毒治療的感染者，達到病毒載量抑制時，即使通過無安全套的性行為，其傳播HIV的風險為零?！?/p>

“突破人心的那道坎”

“就好像給你一杯水，水里如果只有一滴毒藥，那你可能只會拉肚子，但如果是20滴毒藥，你可能就會喪命”。2016年以來，雪明和同事開始在接待VCT門診中給來訪者“灌輸”“U=U”的知識和理念。當遇到不能理解U=U的咨詢者時，雪明通常會打這個比方去做嘗試解答。

他認識的一些“陰陽戀”伴侶因為U=U收獲了信心，繼續發展親密關系。而在以前，雪明要面對的情況是，確診陽性的感染者自己的心理先崩塌了。感染者會感到自卑，覺得自己做了虧心事，背負上巨大的心理壓力，即使對方可以接納，也放不下自己心里的包袱。 

“如果能夠普及U=U，告訴公眾，HIV感染者可以正常生活，相信可以鼓勵懷疑自己感染的人去主動檢測?！盚IV陽性感染者劉君（化名）對記者說。

2015年，劉君從前任那里感染了HIV。得知結果后，他極度焦慮，恐懼自己的生活會受影響，“不知道自己還可以活多久”，很多想做的事情怕都做不了了，還擔心將找不到可以接納自己的未來伴侶。

過后，劉君想明白了，“恐慌不是來自于我的身體，而是來自于社會對我的態度?！笨恐鴺酚^的性格，他走出黑暗的角落，主動治療，服用國家免費的抗病毒藥物，并定期隨訪，一年后，劉君的病毒載量被抑制，檢測不出。 

越來越多的證據證明，HIV感染者可以過上普通人一樣的生活，工作、學習、戀愛，生育，活到足夠老。

面對艾滋病的污名之墻，“U=U”似乎在科學上給出一擊有力的拳頭，因為現在只要持續抑制病毒，HIV感染者就連“做愛”都和普通人無差了。

致力于在國內推廣“U=U”的北京無國界愛心公益基金會理事長孔令坤說，“要消除隔閡、歧視與不公，利用U=U科學工具是最有效的?！?/p>

2017年，錢小壕知道U=U開始主動服藥治療時，內心懷有希望，希望通過持續治療抑制病毒后，他可以勇敢地跟伴侶“出艾”，不再隱瞞。為此，他在醫生的指導下選擇療效更好，價格也更貴的治療方案，在一種免費藥物的基礎上，再使用了2種自費的藥物。一個月的藥費是1980元。用藥2個月后，病毒載量檢測不出了。但他的伴侶沒有等到報告出來就發現了他是陽性感染者，最終還是與他分手。

在生活中，劉君是個出柜的同性戀者，他還要再背負多一重的壓力和焦慮——跟別人“出艾”（告知他人自己是感染者）。認識的一些人突然消失了，再也聯系不上，“人心里還是會有道坎”。但劉君還是遇到了自己鐘意也愿意接納自己的交往對象，對方并不是感染者。劉君相信，“普及U=U，有助于人們突破那道坎?！?nbsp;

雪明曾接過一個HIV感染者，這是一名建筑工人，40歲左右，從小山村來到大城市打工，一年回老家一次，妻子留守家鄉。這個男人屬于社會底層和邊緣人群，不舍得花錢，不愿意治療。志愿者告訴他，現在國家給HIV感染者提供免費治療，只需要花一些錢在治療前做檢測，檢測費用是800元。但這個男人還是想逃避。

雪明擔心，若不治療，他的健康狀況會越來越糟糕，如果性生活不采取措施，還可能感染他的性伴侶，雪明只好打電話這樣勸他：“你每年過年回去都要‘交差’吧，以前都不戴套，今年如果回去戴套了，老婆會不會覺得奇怪？如果你現在去治療了，距離過年還有5個月，到時候病毒檢測不出被抑制了，就算不戴套，也不會感染她?！边@名感染者最后聽了勸，開始治療、取藥。

現在，越來越多人開始了解U=U?！昂芏喔腥菊呖梢苑畔掳?，減少自責情緒，在未來的交往中可以更加自信?！弊罱?，幾個之前曾來門診咨詢的感染者興奮地給雪明發來消息。他們在服藥3個月后復診檢查中發現，病毒載量已經檢測不到。

由于U=U的證實和推廣，聯合國艾滋病規劃署（UNAIDS）執行主任西迪貝曾樂觀地表示，“國際社會如果能繼續加大投入，進一步擴大抗逆轉錄病毒治療范圍，提高治療質量，到2030年之前，即便艾滋病疫苗還未問世，艾滋病也將不再會對公眾健康構成威脅?！?/p>

中國報告現存感染者數量首破百萬

在普通公眾的模糊印象中，HIV/AIDS似乎還是一種“絕癥”，但實際上，在發現即治療、治療即預防的理念下，HIV感染者的實際生活圖景已是另一番樣貌。

中國實際上已經實施“治療即預防”策略。

2016年6月，原國家衛生計生委發布《關于調整艾滋病免費抗病毒治療標準的通知》，建議對有治療意愿的所有艾滋病病毒感染者、患者均實施抗病毒治療。 

也就是說，對所有HIV感染者和艾滋病患者均建議實施抗病毒治療，即不再考慮CD4+T淋巴細胞計數水平，只要發現感染就可以開始治療，也稱“發現即治療”。 

國家衛生健康委最新透露的數據顯示，截至今年10月底，我國報告的現存艾滋病感染者104.5萬例。中國報告現存的感染者數量首次突破了一百萬。 

“現存感染者數量增加”并不意味著我國艾滋病疫情明顯上升?，F存人數增加的原因主要有兩個：一是每年一定數量的新發感染，二是由于抗病毒治療覆蓋面的擴大和治療質量的提升，病死率下降，以前的感染者生存時間延長，現存人數增加。

由于抗病毒治療取得不斷成效，同時新發感染尚不能完全預防，“估計每年HIV感染者現存人數會有一定數量的凈增，未來幾年現存感染者人數繼續增加是不可避免的?！敝袊膊☆A防控制中心性病艾滋病預防控制中心專家呂繁和陳方方在一篇署名文章中稱。

同時，現存感染者人數的增加意味著抗病毒治療、隨訪管理、行為干預以降低傳播風險等等這些工作量會增加，防治艾滋病的需求會越來越大。

對疾控工作者來說，這相當于，在艾滋病防治任務中，傳染源管理的分量加大，需要創新策略，做到進一步早發現、提高抗病毒治療的覆蓋面和效果，加強HIV/AIDS行為干預以減少二代傳播。

在雪明看來，推廣U=U的意義還在于推動政府改變決策——投入更多的資源去支持感染者接受更好的治療，通過治療感染者減少社會總體的感染。 

雪明在社群中觀察到，一些感染者私自停藥，原因是藥物的不良反應。他認為，如果政府能看到“治療即預防”的價值，就會支持更多HIV抗感染藥物納入醫保，鼓勵醫療機構做更多感染者隨訪，幫助感染者應對藥物不良反應，從而讓更多人真正達到U=U。

中國推廣U=U有何困難？

中國的防艾和疾控部門對于U=U的態度是什么呢？

中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心主任韓孟杰2018年曾在國家衛健委發布會上回應記者稱，U=U相關研究結果提示國內的艾滋病防控，要進一步擴大HIV檢測，促進主動檢測，只有早檢測才能早發現，早發現才能早治療，經過治療才能把病毒控制在比較低的水平，達到檢測不出的水平之后，就能降低傳染幾率。 

“這個信息非常重要”，中國疾控中心流行病學首席專家吳尊友2018年也在同一場合回應說，對于HIV感染者而言，過去背負了很大的負擔。他們往往將自己視為艾滋病流行的貢獻者，但是如果感染者主動檢測，積極治療，治療達到效果，他就不具有傳染性，也就不再是傳染源了?！皬倪@個角度講，感染者反而成為了控制艾滋病流行的貢獻者?！眳亲鹩颜f。

不過，韓孟杰也強調，使用安全套仍然是最重要的預防手段之一。

可見，中國的防艾專家并不排斥U=U的科學結論。在臨床指南中，甚至參考了U=U。在《中國艾滋病診療指南(2018版)》中明確提到，“在男陽女陰家庭選擇捐贈精子人工授精可以完全避免HIV傳播的風險。如果不接受捐贈精子，也可以在男方進行抗反轉錄病毒治療達到持續病毒抑制后，可考慮在排卵期進行自然受孕。這種情況下夫妻間傳染的概率極低?！?/p>

不過，與國外相比，中國官方與疾控機構在推廣U=U上顯得更為謹慎和猶豫。中國CDC的一個主要擔心是，大力推廣U=U可能會降低安全套的使用率。 

9月，中國疾控艾防中心發布文章《吃藥也不能忽視戴套》，文章稱，“U=U”雖然經證實顯著降低了艾滋病經性傳播的風險，但并不是無保護性行為的“保證書”。

艾防中心在文章中解釋，性傳播HIV的風險與生殖器中的HIV RNA水平密切相關國外的一些研究發現，約15%的男性患者在接受抗逆轉錄病毒療法（ART）6個月后，雖然血液中的HIV已經降低到檢測不到的水平，但其精液中仍可檢測到HIV。

根據艾防中心介紹，鮮有研究報道接受ART的中國HIV男性感染者精液中HIV的含量。佑安醫院在2016年發表的文章中報告了16例男性患者在接受ART6個月后，血漿中均檢測不到HIV RNA的情況下，其中15例患者精漿中均仍可檢測到 HIV RNA，這一比例遠高于國外的報道。而在佑安醫院的另一項研究中發現，19名中國男性患者在接受ART6個月后，雖然血液中已經檢測不到HIV RNA，但精液中HIV RNA和HIV DNA數量仍然很高。

此外，據文章介紹，一項正在開展的研究項目的階段性結果表明，服用抗病毒治療藥物1個月即可顯著降低HIV感染者血液和精液中HIV-RNA病毒載量，血液中病載水平下降明顯?？共《局委熢谘汉途褐械闹委煶晒β示_到了70%以上，但有13.9%（19/137）的患者在血漿中的病載水平已<400copies/ml，但精液中病載水平仍≧400copies/ml，“不能完全排除性傳播風險”，艾防中心表示。

事實上，社區組織在宣傳U=U時，也會注意強調安全套的意義。作為HIV感染者社區組織工作者，雪明也會在推廣U=U的同時告知感染者，戴安全套仍然有必要，因為服用抗病毒藥物發生無保護性行為不能阻止另外一些性傳播疾病的感染，比如尖銳濕疣。

此外，在中國推廣U=U還面臨另外一些軟硬件的障礙。

要真正達到U=U，一個感染者要滿足至少5個條件：1、HIV感染者正在接受有效的抗病毒治療；2、HIV感染者具有良好的服藥依從性；3、HIV感染者體內測不到HIV病毒載量，并且持續穩定長達6個月以上測不到HIV病毒載量；4、“不具有傳染力”僅限于經性行為方式；5、每年至少2次病毒載量動態監測。

據了解，我國目前大部分地區疾控部門采取的是一年免費測定一次患者血漿病毒載量。也就是說，如果感染者不自費檢測，一年中血液病載的動態變化不能及時掌握，因此，“在不能確定近期病毒載量水平的狀況下，不建議發生無保護性行為”，前述文章稱。

一名HIV感染者還反映，在許多中小城市HIV病毒載量的檢測能力跟不上要求，有不少需要將樣本送到大城市檢測，延遲幾個月才能告訴感染者病載檢測結果。

要真正在國內推廣普及U=U，必然少不了國內醫療系統和疾控系統支持，特別是直接面對患者的醫護工作者。

孔令坤援引一項研究稱，有38.1%的艾滋病感染者表示，在領取HIV確證結果時，沒有得到充分咨詢與講解?！暗胤缴系拈T診人力不夠，技術能力不足?！?/p>

一項國際研究顯示，如果HIV感染者被醫療工作者告知U=U，那么感染者的治療依從性、治療滿意度和報告的病毒抑制率要更高。

有意思的是，國內感染者治療依從性較差也是中國疾控部門強調安全套防控價值的一個原因。

“達到不可檢測的病載水平依賴于良好的服藥依從性，我國艾滋病患者/感染者抗病毒治療依從性在不同地區的調查結果差距較大，并且尚未完全達到國際上提倡的95%的水平。還是有病人沒有按照醫囑服藥，中途停藥，甚至未用藥?！鼻笆霭乐行奈恼抡J為，“依從性不好的服藥患者不能輕易拋棄安全套的束縛”。