始于砍藥價，轉向促健康，三明醫改十年的3次“突圍”

三明市區。

為什么到今天國家還要繼續推廣三明醫改經驗？帶著這個問題，南方都市報記者來到了位于閩西北的三明市。

“我們要把整個改革的理念固化在信息系統里，不至于哪個領導換了就把整個制度破壞了?！比魇嗅t保局局長徐志鑾打開了“三明聯盟”藥品耗材聯合限價采購系統網頁，開始講述三明醫改這十年所走的路。

改革的開端是2012年。一份《關于努力降低醫療成本提高“三險”資金運行使用效益的專題會議紀要》無聲地對外宣告了三明醫改的啟動。如今，距離三明市醫保局數步之遙的三明市第一醫院，院方把這份《會議紀要》打在電子顯示屏上，似乎是在提醒人們，卻顧所來徑，勿忘來時路。

十年過去了，三明醫改多次得到了中央認可，國務院已決定在全國范圍推廣三明經驗。在國務院發布的2021年醫改重點任務中，推廣三明經驗排在各項任務之首。

7月8日，國務院副總理孫春蘭在三明調研期間亦強調，“要把推廣三明經驗作為深化醫改的重要抓手”。

第一次突圍：破冰“以藥養醫”

改革是被逼出來的。三明地處閩西北的山區，沙溪河穿城而過，1949年之前行政區劃幾番調整，這里仍然是一個偏居一隅的山區小縣。1958年，福建省決定建設一處重工業基地，由于臺海局勢未穩，基地不能在沿海選址，最終落戶三明。

60多年前的決策，帶來了三明今天的發展，但也埋下了隱患。到2010年，老工業基地不堪重負的社保壓力暴露，這一年當地職工醫保統籌基金收不抵支，缺口達1.4億，2011年，虧損擴大到2億以上?！斑@筆錢占財政收入的14.42%，已超過一個地級市能承受的極限?！睍r任三明市副市長詹積富回憶。

當時，三明既不是全國17個城市公立醫院改革的試點地區，也不是311個縣級公立醫院改革的試點市（縣），醫?；饑乐靥潛p這一狀況，財政承擔不了，這促使市委、市政府下定決心，不得不啟動醫改。

2011年下半年，詹積富出任三明市副市長，“接到的第一項任務就是減少虧損5000萬元”。醫改團隊決定以“藥改”為抓手，打響第一槍。

“三明醫改的第一階段是一個反腐敗的階段?！比魇嗅t保局局長徐志鑾說，確定了從醫藥改革著手的思路之后，三明對全市醫院的用藥目錄做了“瘦身”。

三明市醫保局局長徐志鑾。

徐志鑾打開“三明聯盟”藥品耗材聯合限價采購系統。系統顯示，藥品掛網目錄的條目數一共有2145條。在改革之前，藥品采購的條目數是14000多條?！皸l目數越多，說明存在這種情況，同一種藥物有多個廠家生產供應，存在重復。目錄越寬，醫生選擇的余地也就越大，就會存在給回扣的現象?！毙熘捐幗忉?。

有一組數據可以說明當時三明無法承受的“藥價之重”——改革之前的六年里，也即2006-2011年間，三明全市22家醫院醫藥費用年均增長達到19.4%，其中最高的一家醫院達到36.8%。

2012年2月，三明率先推出藥品重點監控目錄，第一批共129種藥品納入監控范圍。這些藥物都是輔助性、營養性且歷史上疑似產生過高額回扣的藥品品規。

納入監控后，醫院使用這些藥品必須實名登記，主管部門會組織專家分析，如果用量過大或用藥不合理，就要對醫院批評教育并扣除醫生獎金。

措施實施一個月后，原本一直剎不住的“醫藥費用猛漲”立馬回落。當年5月，當詹積富看到最新的統計報表時嚇了一跳，當月藥品支出下降1673.03萬元，相當于三明全市用藥金額的四分之一。若按全年計算，光這一招節省下來的藥費便幾乎可以扭轉醫?；鹛潛p的局面。

到2012年底，三明職工醫保統籌基金首次結余2200多萬元。這讓三明醫改團隊覺得，改革找對了方向。

初戰告捷，團隊看到了改革的希望，決定動更大的刀子，采取了更多措施。2013年，改革啟動一年后，三明全面取消藥品耗材的加成，并嘗試建立跨地區的藥品采購聯盟，實施聯合限價采購和藥品流通的兩票制。兩票制即藥品從生產企業到醫院過程中只允許開兩次增值稅發票，一次為生產企業到配送企業，一次為配送企業到醫院。

徐志鑾舉了恩替卡韋分散片和阿卡波糖的例子。改革之前，恩替卡韋這一慢性乙肝抗病毒藥物在全國的零售價普遍在超過400元一盒，三明通過聯合限價采購，把價格砍到了256元一盒，一下子降低了超過36%。阿卡波糖是治療糖尿病的基本藥物，改革之前是128元一盒，三明努力談到了91元。

讓詹積富印象深刻的還有聯合限價采購帶來骨科耗材降價。2017年，時任將樂縣醫院副院長黃林新在做完一臺骨科手術后，給詹積富打了一個電話。他在一場骨科手術中，過去用于骨科手術固定的髓內釘，平均耗材費用為17000元，現在下降到9500元至9700元；而手術的費用，則從1400多元上漲到2000元左右，提高了45%；患者自付部分，從12000元下降到6000元。

實際上，當時的聯合限價采購在現在看來，降價幅度并不算大。三明市醫保局一位工作人員告訴南都記者，三明的人口只有不到300萬，體量太小，實際上并沒有充分的談判籌碼，需要更高層面更強的推動。

聯合限價采購可以看作是此后國家醫保局開展國家藥品帶量集中采購的“先聲”。2018年的機構改革，國務院組建的國家醫療保障局。7月8日，國家醫療保障局醫藥價格和招標采購司負責人王國棟表示，到目前為止，國家層面開展的藥品集中帶量采購共進行了5批，這5批藥品集中采購預計每年較原先省了926億元。

其中，進口原研廠家拜耳醫藥保健有限公司生產的降糖藥物阿卡波糖片，經過國家集采后，每盒價格由三明當初辛苦談下來的91元降至9.21元，按患者一日服用3片計算，年用藥費用由3321.5元降至336.17元。

而前面提到的恩替卡韋降價幅度更是驚人：在國家開展的第一批藥品帶量集采中，同一家藥企生產的同一種恩替卡韋分散片價格降到17.36元。到了第二批，該藥物又降至3.83元，有網友評價，“價格低到比白菜還便宜”。

“從過去400多元，降低到了3.83元，現在不到原來的1%?！毙熘捐幉坏貌桓袊@，“醫改不僅是財政投入的問題，投入再多有用嗎？不改革，錢都投到太平洋去了?！?/p>

徐志鑾還算了一筆賬，如果醫療總費用按年增長16%計算，2012年以來，三明相對節約了124.03億。改革之前的2011年，三明22家公立醫院的藥品費用是10.15億，十年過去了，2020年22家公立醫院藥品費用是10.23億，十年僅增加了800萬。

第二次突圍：醫療服務價改“闖關”

藥品領域的改革，減輕了醫?；鸬膲毫?，這為醫療服務價格調整騰出空間，三明醫改的這一路徑，被人們形容為“騰籠換鳥”。

在中歐衛生管理與政策中心主任蔡江南看來，醫療服務價格不合理是中國醫療體制諸多弊病之源。其最大的惡果之一，就是造成中國醫生的職業吸引力減弱。醫療圈常有人感嘆，“拿手術刀的不如拿剃頭刀的?！?/p>

醫保部門在縣醫院開設服務站，方便患者咨詢和報銷。

在三明醫改之前，三明市第一醫院的住院醫師、主治醫師、副主任醫師和主任醫師掛號費分別是1.5元、2元、4.5元和7元，這一收費標準沿用多年。

而從醫院總體的收入結構也能看出醫生護士的勞務價格被低估。醫改前，三明市22家公立醫院每年收入中60%以上為藥品（含耗材）收入，檢查化驗占比20%或更多，體現醫務人員勞務收入的比重不到20%。

“這種以藥養醫，收入倒掛的畸形狀態，使整個醫療行業走入一條‘藥代’靠醫院牟利、群眾花高價看病的歧途?！闭卜e富在他的回憶文章中寫道。

上海社科院原常務副院長左學金甚至認為，藥價虛高的根本原因就是醫生的勞務價格被低估了，而價格改革滯后帶來最大問題，是對醫療人力資源帶來了嚴重損害。

而這項改革在行內看來，“復雜、敏感、積重難返，矛盾時間太長，牽涉的利益面太廣?！北本┦嗅t改辦原主任韓曉芳曾評價。

三明的做法是，把藥品耗材降價騰出空間的80%用于調整醫療服務價格，但提高的服務價格納入醫保支付范圍，總體上不增加患者負擔。

改革前一位主任醫師的診療費是7元，現在是45元。如果患者選擇中醫藥服務，診療服務還需包含30元的藥師服務費和10元的辨證施治費，也就是說，一位中醫主任醫師的診療費是85元。

“老百姓的負擔不會加重。30元的藥師服務費和10元的辨證施治費醫保全額報銷，45的診療費醫保報銷18元?！比魇猩晨h區總醫院院長謝顯金說。

18元是什么概念呢？謝顯金說，一個臨床五年制醫科畢業的醫學生，經過3年的住院醫師規范化培訓，獲得執業處方權后的診療費定價就是18元。主治醫師診療費是25元，副主任醫師診療費是35元?！敖y統報銷18元，通過價格杠桿引導群眾根據自己的需求就醫，在院內實現分級診療?！?/p>

據三明市醫改領導小組發布的信息，三明在2012-2021年間已經先后9次調整醫療服務收費標準8400多項，因價格調整等因素轉移增加的醫療服務收入達57.39億元。

2011年，三明市公立醫院的收入結構中，醫療服務收入只占到18.73%，大頭是藥品收入占46.77%。2020年，藥品收入占比降低到23.25%，醫療服務收入占比提升到了41.46%。

“在沙縣總醫院，醫務性收入占到了43.5%?！敝x顯金說，“收入結構的含金量提高了，相同營業額的情況下，醫院就可以拿出更多的資金去激勵醫務人員?！?/p>

通過如此騰挪，醫院的收入結構日趨合理?！案母镆矌臀覀兞糇×巳瞬拧?，作為醫院院長，謝顯金最高興的是，在2018年，沙縣總醫院作為一家二級縣醫院實現了研究生招聘零的突破，“截至今天，我們醫院已經有7名研究生。如果沒有收入結構改善，我們也沒有這么多資金給研究生相關的待遇?！敝x顯金說。

從三明全市看，2011年全市公立醫院的工資總量是3.82億元，2020年是15.57億元。分攤到每個醫院職工的人頭上，醫務人員的平均年薪從2011年的4.22萬元漲到了2020年的13.37萬元。

謝顯金告訴記者，“沙縣公務員的平均年薪是8.1萬元，而沙縣醫務人員的平均年薪是13.66萬元?！?/p>

三明經驗已經多次得到中央肯定，此時為什么還要力推三明模式？個中深意在哪里？國家衛生健康委體改司司長許樹強在發布會上回答南都記者提問時解釋，一些地方對“三醫”聯動改革存在畏難情緒，改革主動性不強，探索創新不夠?！坝幸恍┑胤竭€停留在就取消藥品耗材加成補加成的這么一個階段。醫療服務價格，人事薪酬制度，醫保支付方式等這些方面難度比較大的改革進展緩慢?！?/p>

也就是說，目前全國層面的醫改仍然存在“三醫不夠聯動”的問題。經過國家醫保局開展的國家藥品集采，藥價的水分逐漸擠出，但是醫療服務價格改革卻沒有跟上。

許樹強特別提到，目前全國層面的醫療服務價格形成的機制有待完善，“價格水平總體是偏低的，重物資消耗，輕技術勞務，定調價缺乏醫院和醫務人員的有效參與，動態調整機制還沒有建立起來?！?/p>

對于這一現象，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波向南都記者坦承，醫保有三大目錄——藥品目錄、耗材目錄以及醫療服務目錄?！霸谌竽夸浿?，價格改革最難的就是醫療服務這一塊?！?/p>

三明市醫保局黨組成員、副調研員胡鳳鵬告訴南都記者，醫療服務價格規格是一項技術活，改革要考慮患者的承受能力，要做足功課，也不能太超前，三明的診療費也不是一步提升，是多次小步快跑才到現在的水平。

“這項改革要抓住窗口期”。怎么理解？胡鳳鵬說，改革紅利一出來的時候，就要想到去跟進調服務價格。過了這個窗口期，改革的紅利就會被沖淡掉，再調服務價格難度就加大了。

“比如國家集中藥品采購的降價落地如果帶來了2000萬的費用節省，那這就是窗口期，這時就需要醫療服務價格調整跟進?！?/p>

在這一背景下，中央全面深化改革委員會5月21日舉行的第十九次會議通過了《深化醫療服務價格改革試點方案》。黃華波稱，國家醫保局目前正起草相關的實施方案、確定試點城市。

據了解，上述《試點方案》提出要建立“靈敏有序”的醫療服務價格動態調整機制?！拔覀円獙W習三明小步快走不停步，建立價格動態調整機制這樣一個經驗?！?span class="censor censor-2">國家衛生健康委體改司一級巡視員朱洪彪說。

第三次突圍：公立醫療體系“增肌”

2016年，三明醫改在經過了堵浪費、建制度的前兩個階段之后，進入了關注“醫防融合”的第三個階段。福建省衛生健康委主任黃如欣解釋，3.0版本的三明醫改是推動醫療衛生服務重心由后端治療轉向前端預防，強化全生命周期衛生健康服務。

三明在總醫院的架構下，專門設立由醫院、疾控、婦幼等單位人員組成的醫防融合辦公室。

落實這項改革的一項核心工程是全面重塑當地公立醫療的服務體系——在每個縣組建緊密型縣域醫療共同體，當地稱之為“總醫院”。以沙縣為例，當地2家縣級醫院、12個基層鄉鎮衛生院、128個村衛生所全部整合為一家醫院，即沙縣總醫院。

三明市將樂縣萬安鎮衛生院院長饒觀音打比方，整合醫療機構之后，衛生院和縣醫院之間從兄弟關系變成父子關系，彼此之間不再“爭蛋糕”。人財物也實施一體化的管理。

在沙縣區，總醫院院長謝顯金要負責管理的員工一下子從一兩百人，變成了1289人。

此外，三明將醫保資金、財政投入（包括基本公共搞衛生服務補助資金）按人頭打包給醫共體，總額包干、超支不補、結余留用。

醫療服務體系的重塑，配套醫保支付方式的改革，兩項改革疊加，不只是激發了總醫院去主動控費，更讓整個系統有動力去做好前端的預防——因為比起治療，預防總會更省錢。

為此，三明在總醫院的架構下，專門設立由醫院、疾控、婦幼等單位人員組成的醫防融合辦公室，負責普及健康知識、加強健康管控、推進健康干預等公共衛生服務工作。

萬安鎮衛生院院長饒觀音告訴記者，去年一年，基層衛生和疾控部門合作開展了乙肝兩對半篩查、兒童近視防控、兒童牙齒窩溝封閉、慢阻肺篩查等多項疾病預防工作。

居民健康檔案電子化和信息化，方便縣鄉村醫生共同管理。

從三明的經驗看，縣鄉村醫療衛生機構人員整合之后，醫療服務體系亦可以更好地對慢病患者開展一體化的管理。三明為此設立了專項績效獎勵基金，以Ⅱ型糖尿病、高血壓、嚴重精神障礙患者防治為突破口，建立慢病一體化規范化管理模式。

這一上下聯動的體系帶來的結果是資源下沉、分級管理。沙縣區總醫院黨委書記萬小英介紹，總醫院建立高年資醫師定期駐鄉駐村制度，在醫共體內部多點執業，推動醫療資源、醫學人才、疾病病種“三下沉”。而定期去基層工作，醫生可以獲得更高的“工分”，薪酬上也有激勵。

通過慢病一體化管理信息系統，醫療體系對慢病患者實行“分級、分類、分標、分片”管理，村鎮醫生定期隨訪血壓、血糖等基礎指標，對患者做紅黃綠的分級。

三明借助醫共體對慢病患者加強管理隨訪。

通過服用基本藥物，指標控制正常且沒有并發癥者列為綠標患者。如果鄉村醫生發現患者指標控制不滿意，病情變化難以控制，出現并發癥等情況，則將該患者改為黃標，并推送至鄉鎮慢性病管理站，如仍無法控制相關指標，或有新的病情變化難以控制，比如出現新的并發癥等高危因素，則將該患者改為紅標，并推送至縣總醫院相應的慢性病管理中心。

將樂縣總醫院負責統籌醫改工作的副院長肖少輝告訴記者，基層如果不能及時上轉紅標的慢病患者，績效考核會被懲罰，簽約服務費會被扣掉。由于有了醫共體機構間聯通的信息平臺，患者的上下轉診做到了“人還沒到，信息已到”。

基層醫生借助信息系統管護和隨訪慢病患者。

將樂縣萬安鎮衛生院院長饒觀音說，衛生院有21名基層基本醫療和公衛醫師，管理的常住人口是9600人。雖然人數和一些大鎮比起來并不算多，但是21個人要管好9600人，如果沒有信息化手段，管不好。

借助于一套分級診療信息平臺，饒觀音不僅掌握了每一個居民的健康檔案，上級醫院的處方和患者用藥情況也一查便知，高血壓、糖尿病的隨訪信息則依靠專門購置的終端設備，采用物聯網科技直接上傳平臺，不用一次次手填提交，“基層醫衛人員的工作更高效”。

謝顯金告訴記者，現在可以觀察到的一個改變是，通過這套管理模式，沙縣區每年腦中風的患者數量較之前少了20-30個?！拔覀兣档筒l癥的發病率、致殘率、致死率?！比f小英說。

值得注意的是，配合醫療體系的轉型，醫保也在往“健?！狈较蜣D變。

經過國家藥品集采藥價降低后，很多基本藥物按醫囑服用一整年的藥費可能還不到醫保設定的起付線。為了鼓勵患者管理好自己的慢病，三明市醫保局將6個病種的39種基本藥物全額免費提供給當地居民，其中就包括降糖藥物阿卡波糖。

“我們也會算賬，如果患者愿意服用基本藥物，管理好病情，避免病情發展，也是為醫保省了錢?！毙熘捐幷f，“總醫院已經不是一家簡單的醫院了，而是成了三明市民的健康管護組織?！?/p>

統管醫藥、醫療、醫保的三明市副市長張元明說，在六類慢病患者免費提供39種限定的基本藥物基礎上，將根據醫?；鹎闆r逐步擴大慢病病種和免費的基本藥物。

沙縣總醫院黨委書記萬小英介紹，當地醫共體還為連續因肺炎住院的患者免費打肺炎疫苗。給50歲以上的人做體檢，“這也是給居民植入健康意識，關注個人健康維護?！贝送?，三明在2021年為流感疫苗更新了醫保報銷政策，報銷比例調整為70%，按79元/支設為醫保支付限價。

“老百姓得了健康，患者和醫?；鸲际×隋X，醫生工資又可以漲了?！比魇嗅t保局局長徐志鑾認為，賦權也是與義務相對等。健康管護責任分到總醫院了，醫?；鹨泊虬o你了，如果管護不好自己的居民，患者還選擇到外地就醫，錢花多了，最后還是要算到總醫院頭上。