為何要推行醫保門診共濟？參保人會吃虧嗎？廣東省醫保局回應熱點

廣東推進職工醫保門診共濟，是因為醫?；鸩粔蛴昧藛?？職工醫保門診共濟到底改了什么？大家都擠到門診看病開藥怎么辦？近日，圍繞市民群眾關心的問題，廣東省醫保局作了回應。

個人賬戶資金不是收入而是“看病錢”

問：為什么要推動這項改革？

答：職工醫保門診共濟改革是適應我國醫保發展階段、改善群眾醫保待遇的客觀需要。

職工醫保統籌基金和個人賬戶相結合，改革前統籌基金保障住院和門診大病、個人賬戶保障門診小病。這在特定歷史時期有力地推動了公費和勞保醫療制度向社會保險制度的平穩過渡。但隨著我國社會主要矛盾的變化，基本醫保體系的不斷完善，“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。

一方面，80%以上的個人賬戶沉淀資金“趴”在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，有的年輕群眾個人賬戶沉淀達數萬元；另一方面，退休群眾和患病群眾結存少不夠用、門診個人自費負擔重，特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門診統籌。

職工醫保的個人賬戶是一種自我保障，不能發揮社會保險互助共濟的作用，僅靠個人力量難以應對疾病帶來的經濟風險；如果個人賬戶占用大量資金，醫保共濟保障功能將大打折扣。而統籌基金是全體參保人之間的互助共濟，由全社會共同承擔和化解疾病風險，實現了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，體現了社會保障的再分配功能。

2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，在全國范圍內部署門診共濟保障制度改革。按照國家任務部署，這次實施門診共濟保障改革，一方面保留了職工醫保個人賬戶設置和部分功能，繼續發揮其積累作用，另一方面充分發揮統籌基金保障功能，進一步提高門診共濟待遇，切實幫助身患疾病有治療需要的人群。同時，改革還強化了統籌基金支撐能力和保障功能，在醫療費用持續增長、人口老齡化的趨勢下，制度長遠健康發展和參保人權益都更有保障。

問：職工醫保個人賬戶計入辦法也做了調整，有網民稱“個人賬戶劃入少了，‘吃虧了’”，對此該怎么看？

答：在社會醫療保險的大框架下，醫保是一種保險，個人賬戶的資金是“看病錢”，而不是一種收入。從看病用錢的角度看，改革后大部分參保人個人賬戶當期計入會減少，但門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。

一是調減個人賬戶的同時提高了共濟保障水平，增加的普通門診統籌報銷待遇比個人賬戶減少要高，部分地市還同步提高了門診特定病種、住院待遇。二是保留了個人賬戶這一制度設置，且歷史上的結存仍然由個人支配使用，可繼續用于個人在門診就醫、在藥店購藥，原來能保障的改革后仍然可以保障，還擴展了使用范圍。三是計入辦法更加公平，在職職工個人繳費繼續計入個人賬戶，單位繳費全部計入統籌基金，退休人員個人賬戶由統籌基金統一按定額劃入，實現了同一地區內公平統一，同一人群內基本一致。

既要算小賬，也要算大賬；既要算眼前賬，又要算長遠賬?？偟目?，改革后統籌基金會加強，生病后可以通過統籌基金報銷，大家互助共濟，保障會更充分。每個人都有年老和生病的時候，年輕健康的，雖然現在看病不多，但疾病帶來的經濟風險是長期存在的，長遠來看都會從這個改革中獲益的。

按照國家統一部署，此次改革后退休人員個人賬戶按實施改革當年統籌地區基本養老金平均水平的2%左右劃入，而廣東將額度提高到2.8%，已在國家允許的范圍內盡量降低退休人員個人賬戶劃入金額減少幅度。

改革后門診報銷范圍更廣比例更高

問：實施門診保障方式改革后，參保人保障提升體現在哪些方面？

答：一是互助共濟功能顯著提高。這次改革統一規范了普通門診藥品、診療項目和耗材保障范圍；擴大了普通門診選點范圍，允許各市將職工可選擇的門診定點范圍從基層擴大到了各級別醫療機構；提高了在職職工和退休人員的門診支付比例以及年度最高支付限額；部分地市同步提高了門診特定病種保障待遇。門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益，特別是罹患慢病的參保職工，往往是減計數百元、報銷千余元甚至數千元。

二是職工醫保個人賬戶家庭共濟。個人賬戶的使用范圍從參保人員本人擴展到本人及其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫保參保人可以把本人的個人賬戶與家庭成員關聯，支付子女、老人的就醫購藥費用，實現了個人賬戶家庭“小共濟”。

三是適當擴展了個人賬戶使用范圍。改革后，個人賬戶還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等的個人繳費。

有兩個案例能說明改革前后的差別——

2022年12月6日，陳先生因牙痛、牙齦出血到某區口腔醫院治療，當次就醫做了檢查和牙體修復術等治療，醫保報銷了2101.78元。如按舊政策，當次報銷就300元；按新政策出臺后，多報銷了1801.78元。

今年58歲的廣州退休職工華姐，2022年11月因呼吸有啰音，到廣州市第一人民醫院門診就醫，做了肺部CT，總醫療費用480多元。當時CT、MRI等項目還未納入門診統籌，華姐需要全額自負。而最近，她“陽康”后又到醫院做CT，發現同樣的項目，自己只給了140元，統籌基金支付了70%。

以廣州市為例，新政實施后的12月份，廣州市第一人民醫院共惠及2.7萬參保人，人均報銷金額從原來的150元增加到380元，報銷比例增加153%。

問：門診待遇提升了，大家都擠到門診看病開藥怎么辦？

答：在廣東，門診待遇的提升已經惠及多個渠道。

一是建立國家談判藥品“雙通道”管理機制，將定點零售藥店納入國家談判藥品供應保障范圍，參?；颊邞{定點醫療機構開具的外配處方，到“雙通道”零售藥店購買國家談判藥品，享受與定點醫療機構相同的報銷政策。

二是將“互聯網+”復診納入醫保支付范圍。參保人在提供“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構復診，發生符合規定的診查費和藥品費，醫?；鹩枰灾Ц?。

三是落實“長處方”醫保報銷政策，定點醫療機構根據參?；颊卟∏樾枰?，可適當延長門診單次處方用藥天數，最長可達12周。

以廣州市為例，現在正在推行藥品“雙通道”機制，目前已推出16家“雙通道”定點醫院和30家“雙通道”定點藥店，涵蓋291個藥品。參保人在醫院開具處方外配流轉到指定藥店，在藥店拿藥并享受醫保統籌基金報銷；統籌基金報銷部分采取“單行支付”，不納入普通門診年度報銷限額。同時參保人因常見病、慢性病和門診特定病種可以去醫?；ヂ摼W醫院復診，可以足不出戶線上完成開藥并進行實時醫保報銷，醫保報銷標準線上線下都一樣，藥品配送到家。

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