肝癌患者獨白：比“活下去”更重要的事

老陳家的家庭聚會原本定在每周六晚，兩個女兒會帶著丈夫孩子回到家里與父母一起吃飯，一家人圍在八仙桌邊講講一周遇到的趣事和煩惱，話題多圍繞著兒女與工作，這是老陳家的家庭慣例。

但這一次，場景轉換，大女兒小麗把大家叫到了醫院診室，問題聚焦于老陳?！袄详惖昧烁伟?，伴有肝內轉移，該用哪種治療方式？”

家人們都想給老陳選擇痛苦最少、療效最好的治療，但老陳心里，則有另一種情緒在醞釀……

“感覺不到痛”的器官

66歲的老陳一直以熱心腸和勤快在鄰里中間“知名”。

老陳家在四樓，隔壁住著一對九十多歲的老夫妻，考慮到他們上下樓梯不太方便，平時只要鄰居招呼一聲，老陳就會沖去幫忙。樓道里時常能看到老陳幫他們把糧油米面等生活用品扛上四樓的身影。老陳也愛干凈，妻子以往總是看他在家里搞衛生，而就是這樣一位在大家眼里體力充沛的老陳，他的退休生活卻被一份體檢報告按下了暫停鍵。

社區醫院的檢查結果是“肝臟包塊”，并沒有給出明確的“腫瘤”說法，小麗當即讓父親轉院進行檢查。在海軍軍醫大學第三附屬醫院（上海東方肝膽醫院），最先拿到確診報告的也是小麗，她覺得最崩潰的莫過于在得知父親確診肝癌中期的同時，醫生告訴她腫瘤壓迫到了血管，因此無法直接進行手術的現實。

在小麗眼中，父親一直都很健康，因為日常不太生病，她也一直疏于監督父親去體檢?！翱吹綀蟾娴臅r候我就特別后悔，我為什么沒有早一點讓他去體檢？”

像老陳這樣平時沒怎么感覺到疼痛，但確診時已經進展到中晚期的肝癌患者并不在少數。海軍軍醫大學第三附屬醫院副院長劉輝教授解釋道：“肝臟是人體的能量代謝器官，上面沒有神經系統，所以感覺不到痛。我們也常說肝是‘沉默’的器官，它是不會發出信號的?！边@意味著肝癌患者大部分只能靠主動篩查發現。

海軍軍醫大學第三附屬醫院副院長劉輝教授（右）。

中國是肝癌高發國，據世界衛生組織國際癌癥研究中心（IARC）發布的數據，2020年中國肝癌新發病例數41萬，占到世界病例總數的一半以上[1]。

同樣是在肝外門診，家人帶著阿慶輾轉來到上海，找到劉輝教授。在家鄉縣醫院，醫生拿到報告后讓阿慶先回避，轉而和家人溝通。當下他便知道自己一定是病得挺嚴重了，轉到市醫院后，醫生給了他明確的答案，“肝臟腫瘤巨大合并肝內多發轉移灶，病情中期，無法直接手術切除?！卑c開始吃藥，但腫瘤能不能縮小，手術何時能夠進行，仍然是巨大的未知。

海軍軍醫大學第三附屬醫院肝外三科袁聲賢教授是老陳的主治醫生，當他找小麗聊老陳的病情時，他畫了一張圖，帶了一張表格?！按蠖鄶祷颊呗牭礁伟?，只剩下了慌亂，作為醫生要盡可能和他們解釋清楚，后續我們可以怎么做?！?/p>

海軍軍醫大學第三附屬醫院肝外三科袁聲賢教授（右二）。

圖片里，老陳的腫瘤靠近血管，旁邊畫有小黑點，那是腫瘤子灶，袁聲賢解釋：“這代表腫瘤有往外擴散的風險，也代表直接手術可能切不干凈?！?/p>

小麗的注意力幾乎全部放在了那張表格上，上面列有老陳現階段能夠選擇的三種治療方案——肝移植、靶向藥和釔[90Y]樹脂微球。

比“活下去”更重要的事

無論是老陳還是阿慶，他們對于治療肝癌的最初反應都是“抗拒”。

小麗上午拿到確診報告后，便把妹妹等家屬全部叫到了醫院商量老陳的治療方案。在聽到袁醫生給出的三種方案后，小麗心里經歷過一番掙扎。綜合費用、療效、治療時長、復發可能性等方面的考量，每一種方法都各有優缺。家人到齊后，小麗向全家人表示“不希望爸爸在治療的時候受很大的折磨”，大家很快達成了一致的意見，為老陳選擇釔90進行治療。

這個時候，經歷了長時間沉默之后的老陳，突然開口說“我不想治了”。

這是老陳在得知患癌后第一次表達出自己的想法。小麗知道，盡管父親一直沒有表達出情緒，也沒有訴說過得病的痛苦，但其實內心一直在計算著各種可能。家人們都勸說老陳，他只要好好接受治療，關注自己的健康，其他的風險都由家人一起來承擔。

老陳與家人。

在很多時候，患者對于癌癥的認知是消極的。從科學上看，統計數據中的數字顯示著肝臟疾病的兇險，而從倫理上看，從確診癌癥的那一刻起，整個家庭就仿佛被拖入了一場看不到盡頭的“消耗戰”。

老陳和阿慶都不可避免地想到治療對家庭帶來的巨大消耗。在很多患者眼中，一旦確診癌癥，整個家庭的未來是比單純“延長生命時間”更重要的事，所以他們寧可直接讓自己接受最壞的可能，盡早放棄治療。阿慶覺得，比起確診更痛苦的是，沒有一個明確的方向?！澳憧梢赃x擇治療，但你并不知道它在你身上起不起效果?？赡苣愫图彝ザ几冻隽撕芏?，但最后結果還是一樣的?！彼f，“如果治療只能讓我多活幾個月的話，我感覺就沒必要再治了?！?/p>

這是讓妻子曉舒萬分心碎的一句話。站在她的視角，只要還有一線生機，就要不顧一切地去爭取。每次看到阿慶消極的情緒，她總是壓住悲傷不斷地哄他繼續接受治療，她可以感受到丈夫身上的壓力，作為家庭的“頂梁柱”，他太害怕自己拖累家人，曉舒說“那個時候我甚至希望得病的是我”。

曉舒帶著阿慶找到了劉輝教授。在家鄉市醫院無法進行手術和肝移植，姐姐姐夫建議阿慶轉去上海治療，曉舒也想碰碰運氣，“說不定有其他的治療方案”。劉輝在分析阿慶的情況后，給出了使用釔90內放射治療的建議。盡管最初對釔90一無所知，但是曉舒和阿慶還是試著主動“學習”，去理解這種治療方式。這是一種很新的療法，如果他們選擇嘗試，那他們將成為上海第一例釔90治療肝癌的案例。

“釔[90Y]是金屬釔的放射性同位素，可以釋放高能量純β射線，它在組織內射程只有兩三張紙的厚度，遠低于常規放射治療的γ射線?！眲⑤x想要引進這種內放射治療，是出于它獨到的優勢，“再好的外放射治療，比如說射波刀、伽馬刀，包括質子刀，它都是從體外通過通路到達腫瘤的。人體是一個非常復雜而精密的身體，肝臟邊上全部都是臟器，它不是孤零零的，肝臟的左邊是胃腸，底下也是胃腸，但腸道對放療是很敏感的。內放射它從腫瘤的內部往外，對周邊的正常肝臟的損傷非常小，這就是它的優勢?！?/p>

劉輝形容內放射治療是“量變到質變”的過程，因此手術最首要的就是確定患者需要注射多少量的釔90微球。劉輝與介入科團隊通過三維畫面呈像，根據腫瘤大小、體積、形態，標記、確定用量，并對阿慶的肝功能、總膽紅素等做了詳細指標檢測。受藥釔90微球后，再通過ECT（發射型計算機斷層掃描儀）確認藥物是否附著在腫瘤上面。

釔90微球進入血管。

這些詳細的指標檢測也讓老陳更愿意接受治療。小麗記得，老陳在肝外三科檢查并敲定治療方案后，又在介入科進行了10天詳細的評估檢查，以確認血管、肝功能等是否滿足手術條件。

2023年5月4日，老陳順利完成了釔[90Y]樹脂微球手術，小麗說，“后續他恢復順利，基本沒有痛苦”。在術后三個月的復查中，原本17cm的腫瘤縮小至10cm，兩項腫瘤指標甲胎蛋白和異常凝血酶原都從數百倍的異常下降至正常水平[2]。8月17日，老陳進行了腹腔鏡下中肝腫瘤切除術。

小麗一直等在手術室外，當看到醫生從父親身體里取出來的腫瘤，她一度覺得不可思議，盡管體積已經縮小，但從外形上看仍然觸目驚心。術后病理結果提示：腫瘤壞死。

今天我們如何面對肝癌？

中國是肝癌大國。2022年2月，國家癌癥中心發布了最新一期的全國癌癥統計數據顯示，盡管肝癌發病率總體呈下降趨勢，但仍然是我國負擔較重的癌種之一。在中國，乙肝攜帶者基數巨大，乙肝疫苗有效抑制了病毒性肝炎的發病率，但肝硬化、脂肪肝及其他代謝性肝病仍然處于活躍狀態，這些都是肝癌發病的潛在風險。我國肝癌發病率在所有癌種中排在第四位，但死亡率卻居于第二位[3]。

從中國科學院院士、中國肝臟外科的開拓者吳孟超走入肝膽外科起，他就致力于摘除我國“肝癌大國”的帽子。時至今日，劉輝所見到的肝臟外科已經“沒有禁區”，“醫生不會‘為手術而手術’，而是思考并實踐怎么能夠讓肝臟快速康復來減少病人的痛苦?！边@個過程叫圍手術期，從術前檢查到術后營養，患者診療全過程中的生理與心理的每一個細節變化都被包含在內。

無論是醫生還是患者，他們對疾病的認知，對肝癌的認識，一直在不斷地更新。

海軍軍醫大學第三附屬醫院微創介入中心主任楊業發教授從外科走到介入科，深刻體會到了中國肝臟診療的變化與壓力，“患者確診時已經到了中晚期，越來越需要綜合性的診療，也對精準度提出了更高的要求?！?/p>

海軍軍醫大學第三附屬醫院微創介入中心主任楊業發教授（左三）。

楊業發指出，如今的患者家屬對于新技術、新療法的接受度正在提升，對生存質量的要求也與日俱增?！搬?0是放射性核素，但一般來說一周后，80%以上的核素就已經被降解掉了，人體內比較少會留下同位素或者放射性殘留，和家屬解釋過后，他們也不會有太多的顧慮”。研究顯示，患者在接受高劑量活度（2.1GBq）的釔90治療當天，家屬在距離患者1米處待一小時，所接受的輻射量為1.5μSv[4]，相當于穿過1次機場安檢。

劉輝真正認識釔90，是從吳孟超院士與多位院士聯名申請將其引入中國開始的，當時劉輝想“是什么樣的一種方法，能夠引起院士們的集體關注？”多年后，當釔90真正改變了一些肝癌患者的命運后，他發現比起一種確切的療法，當年的吳老及院士們真正在乎的是一種“可能”——讓診療突破瓶頸，讓病人更好地生存的可能。

2021年9月28日，中國第一例特許準入釔[90Y]樹脂微球治療肝癌手術成功實施。劉輝表示，兩年來，釔90開辟了晚期肝癌診療的新維度，“很多晚期的病人本身就需要介入、放療、靶向和免疫治療這些手段，釔90同時可以起到介入和放療的作用，同時又能刺激免疫，所以說它其實是一個多維度的綜合性治療，雖然是單一的方法，但它起到的卻是綜合性的效果?！?/p>

釔90的出現為肝癌治療增加了一種新的技術手段，是攻克肝癌之路上亮起的一盞燈。肝癌診療仍然是一場接力賽。適合國情的肝癌篩查、診療策略，仍然是中國醫者們需要攻克的難題。

楊業發認為，每一種治療方式都有其對應的適應癥，并不適合每一個患者，“例如腫瘤多發性，過于分散的，難以判斷腫瘤主供血血管，就不適合使用這樣的治療?！倍鵀槊恳晃换颊咛峁┓掀淝闆r的診療方案，則是醫者們需要長期努力的方向。

（*注1：文中老陳、小麗、阿慶、曉舒為化名）

（*注2：圖片由受訪者提供）

參考資料：

[1]. 劉宗超, 李哲軒, 張陽, 周彤, 張婧瑩, 游偉程, …… & 李文慶. (2021). 2020 全球癌癥統計報告解讀. 腫瘤綜合治療電子雜志, 7(2), 1-13.

[2]. 人民日報：釔90樹脂微球介入后微創切除初始不能手術的肝癌

[3]. Zheng, R., Zhang, S., Zeng, H., Wang, S., Sun, K., Chen, R., ... & He, J. (2022). Cancer incidence and mortality in China, 2016. Journal of the National Cancer Center, 2(1), 1-9.

[4]. 耿建華, 陳英茂, 王曉濤, & 李雪琴. (2021). 釔 [90 Y] 樹脂微球介入治療的放射防護評估. 中國輻射衛生, 30(6), 720-726.