一位西北漢子，在腎臟透析前，被幸運地“拉了回來”

工作穩定，家庭美滿，37歲的高先生對生活一度感到滿足，而打破這份平靜與安穩的，是一種意想不到的腎病。

2023年底，因為腰部酸困，高先生去了趟醫院做檢查。彼時，他自認身體健壯，并無大礙，但經過一系列檢查后，高先生卻被確診患有IgA腎病，且情況不容樂觀，“如果不經過治療，一直拖下去，晚期就可能是尿毒癥，面臨透析甚至換腎的地步”，而在此之前，他甚至“從不知道有IgA腎病這樣一種疾病”。

事實上，IgA腎病是全球范圍內最常見的原發性腎小球疾病之一^[1]，其臨床表現為反復發作性肉眼血尿或鏡下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分患者會出現嚴重高血壓或者腎功能不全。?

尿毒癥是上百萬IgA患者頭頂的達摩克利斯之劍。（圖/視覺中國）

在中國以及東亞國家，IgA腎病尤為常見。據弗若斯特沙利文報告，2021年中國約有220萬IgA腎病患者，至2030年預計增長至240萬人。且有研究指出，高達40%的IgA腎病患者在診斷的20年內會進展至終末期腎病^[2]。一旦發展至此，就需要定期到醫院進行血液透析治療，這不僅意味著沉重的家庭與經濟負擔，更意味著患者正常的社會身份被“打碎”——被困在醫院，難以正常工作，照顧家人……

尿毒癥，是上百萬IgA患者頭頂的達摩克利斯之劍，也一度讓高先生焦慮難安。但如今，四季更迭又一輪，經過他的主治醫生、陜西省人民醫院腎臟內科張鵬教授的精心治療，高先生的病情得到了有效控制。張鵬教授從醫二十余年，見過無數個不幸病例，但在談及高先生的治療情況時，張鵬教授坦言“令人驚喜”“沒想到能有這么好的效果”。當高先生和張鵬教授回溯這條診治之路，不免感慨這是不幸中的萬幸，而好運氣的背后，離不開一次次及時、正確的選擇。

不幸中的萬幸

一切從那次檢查開始。

如果不是因為感到腰部酸困，高先生或許會繼續忽視自己的身體——平時高先生工作比較忙，應酬多，還經常熬夜，然而因為身體沒有明顯異常，他已經連續兩年缺席單位組織的常規體檢，但是這次當高先生去醫院檢查時，卻被告知已有腎功能受損。

檢查報告出來后，結果令人揪心：高先生的尿蛋白和隱血均有三個加號，其中24小時尿蛋白定量為4.5g。

蛋白尿是預測IgA腎病預后公認的指標之一?！禟DIGO（改善全球腎臟病預后組織）2021指南》將24小時尿蛋白定量大于1g作為影響疾病進展的獨立危險因素，同時將1g/天作為蛋白尿嚴重程度的分界線³。而《2024版KDIGO IgA腎病和IgA血管炎臨床管理實踐指南（公開審查版）》和《原發性IgA腎病管理和治療中國專家共識》都將“分界線”降至0.5g/天。

當醫生搖頭皺眉，直言“這可不好治”時，生性樂觀豁達的西北漢子高先生也難掩恐懼和無措，最壞的結果在腦海里不斷浮現：年近不惑的他不僅是為自己擔心，更憂慮家庭的未來。高先生的妻子在旁陪伴，將丈夫的愁緒看在眼里，卻保持著冷靜，安撫他“咱有病就治病”，并和高先生商量，向上級醫院轉診，再作決定。

回頭看，高先生覺得這是一次改變命運走向的決定，因為妻子的果決，使治療避免了許多“彎路”。在轉到張鵬教授處就診后，高先生從進一步檢查并確診，到確定治療方案，再到開始用藥，只花了不到半個月時間。

一直以來，腎活檢病理顯示在腎臟組織系膜區有IgA為主的免疫復合物沉積是明確IgA腎病診斷的必要條件。在腎活檢的病理報告出來后，張鵬教授留了一晚上的時間給高先生，“你也了解一下這個疾病吧，明天早上我們再溝通治療方案?！?/span>

那一晚，高先生在病床上不敢動彈，“那真是最難捱的一晚”。腎臟內科，這個讓人熟悉又陌生的地方，大家聽了太多“血液透析”的故事，卻總覺得離自己很遠，但等到自己真正躺在這里，才能體會什么叫做思緒萬千。

等待活檢報告之夜，令人輾轉反側。（圖/視覺中國）

高先生與妻子做足了“功課”：從IgA腎病的科普知識，到與之相關的新聞報道，再到社交平臺上病友們的分享帖，妻子通通搜來細看。正是在這個過程中，一種新型腸道黏膜B細胞免疫調節劑——布地奈德腸溶膠囊，引起了高先生妻子的注意。盡管當時已有一些病友開始使用和分享經驗，網上也有一些相關報道，但因為“畢竟是新藥”，高先生和妻子心存顧慮。

次日一大早，張鵬教授出現在高先生的病房，介紹了IgA腎病的常規治療方式，“傳統IgA腎病的治療策略主要是以支持治療為基礎，必要時可以聯合激素/免疫抑制治療?！辈Σ煌委煼桨傅膬炄秉c進行了解釋，“支持治療對病情較輕的患者是有效的，但對病情嚴重的患者而言不一定能解決問題；而全身激素及免疫抑制劑雖然可能有效，但副作用較大?！?/span>

“此外，現在也有一些創新的對因治療藥物，即從疾病源頭改變疾病進展的針對性治療方法?！睆堸i教授提到這里，也謹慎提醒，“但之前用藥患者數較少、臨床用藥的效果有可能因人而異?！?/span>

這時，高先生抱著試一試的心態提起了妻子發現的藥物。幸運的是，張鵬教授也持續關注著IgA腎病的新藥研發，對其有所關注。

在經過深思熟慮和詳細溝通后，張鵬教授和高先生達成一致，最終決定針對高先生的情況進行“個體化的治療”，即在支持治療的基礎上，進行對因藥物治療。

治療方案一敲定，高先生心里的石頭落了一半，“只要能治，就有了信心?！币驗楸藭r該藥物剛在中國澳門商業化上市，于是高先生當即趕往中國澳門。在中國澳門的醫院，高先生按照流程接受了面診并由當地醫生開具處方，最終順利購買。從拿到腎活檢結果到第一次用藥，高先生只用了不到一周時間。而后，高先生堅持定期復查和服藥。彼時他和妻子的預期是，“能將24小時尿蛋白定量降到1g就行?！?/span>

在治療近九個月后，高先生最近一次復查結果顯示：尿蛋白降到了0.35g/天，血肌酐從原來的321μmol/L降低到157μmol/L，腎小球濾過率從原來的20ml/min/1.73m²升高到45ml/min/1.73m²。所有指標都在向好，意味著高先生的日常生活基本不受影響，這讓他和張鵬教授都感到十分驚喜。

2024年10月22日，《腎臟360》（Kidney 360）雜志刊登了布地奈德腸溶膠囊在NefIgArd III期研究中完整2年數據的中國亞組數據。文章表示，在2年的治療和觀察期間，中國亞組數據顯示，布地奈德腸溶膠囊在腎臟保護作用，蛋白尿下降和鏡下血尿改善等方面取得了比全球研究中數值上更好的療效。

張鵬教授向高先生解釋，針對IgA腎病對因治療的藥物，其與傳統免疫抑制劑的區別在于：“使用激素/免疫抑制劑就像是戰爭中無差別的轟炸，產生的副作用較大。而對因治療藥物則相當于精準制導，定點清除，針對IgA腎病的發病源頭進行阻斷?！?/span>

回想起來，高先生自覺幸運，由最初的腰部酸困去了醫院檢查，“否則拖下去，再晚一點可能就要面對透析、換腎”，然后是在妻子協助下雷厲風行地轉院，讓高先生與張鵬教授偶遇，“如果醫生都不了解這個藥，那治療方案也無從談起”。正是環環相扣的每一步，讓高先生避開了自己擔憂的最壞的結果。

幸運的背面

“我還年輕，想要得到最好的治療方案?！睆堸i教授清晰記得，高先生首次出現在他的面前時，幾乎把焦慮寫在臉上。

自1998年碩士研究生畢業工作后，張鵬教授一直在從事腎臟病的臨床和科研工作，期間又進一步攻讀博士學位和進行博士后科研工作，并曾師從中國工程院黎磊石和劉志紅兩位院士。從醫多年，張鵬教授見過太多像高先生這樣的IgA腎病患者：正值壯年，卻因為沒有明顯癥狀而沒能盡早確診，更有不幸者，“一度忽視病情，想要治療時卻發現為時已晚，后悔莫及”。

他對“高先生這群患者們”的心理壓力了然于胸，“作為家庭的主力，他們會擔心將來會不會腎衰、還能不能正常工作、以后如何養家糊口、是否能結婚生子……”而醫生能做的則是“盡快找到合理的治療方案，讓他們的病情盡快得以控制”。

所以，如果說是妻子讓高先生看到了希望，那張鵬教授則是讓希望變為現實的重要一環。高先生想要最好的治療方案，但何為“最好”？張鵬教授將黎磊石院士的一句教誨銘記于心：“所有正確的診斷，永遠是綜合性的診斷；所有正確的治療，永遠是個體化的治療?！?/span>

張鵬教授將高先生的治療方案稱為“一次嘗試”。因為彼時布地奈德腸溶膠囊在我國西北地區尚無用藥先例，且據張鵬教授了解，“大部分參與該藥臨床研究的患者病情都較他（高先生）更輕?！?/span>

但這并非一場貿然開始的嘗試。布地奈德腸溶膠囊已經過Ⅲ期臨床研究，早在2023年9月，《柳葉刀》發布了試驗隨訪兩年的最終分析結果：與安慰劑比，布地奈德腸溶膠囊治療12個月時，IgA腎病患者顯著降低尿蛋白49.7%，隨訪兩年時患者腎小球濾過率下降速率降低近50%（-6.1 ml/min/1.73m²比-12.0 ml/min/1.73m²）。在2023年美國腎臟病學會年會上，NefIgArd研究的中國亞組分析表明，中國IgA腎病患者在藥物治療中可能獲益更多，在整個2年研究期可其穩定腎功能、顯著延緩腎功能惡化達66%、持久降低蛋白尿、提高無鏡下血尿的患者比例，且安全性和耐受性良好^[4]。

張鵬教授的悉心治療給了高先生很大的信心。（圖/張鵬教授提供）

當然，醫患雙方要達成一致，離不開患者對醫生的信任和配合，即“依從性”。而高先生對張鵬教授的信任，除了其豐富的臨床經驗，還來自于張鵬教授對他的人文關懷與支持?！盎颊咴诮邮苤委煹倪^程中，不僅需要關注身體的各項指標，還需要精神上的人文關懷?！倍昵?，張鵬教授在參加博士后面試時，黎磊石和劉志紅兩位院士拿出了一本英文原著，翻開其中一個章節讓張鵬教授閱讀，“講的就是醫患溝通技巧和人文關懷?！边@讓張鵬教授深受觸動：一個好醫生，不僅要為患者治病，也要盡力為他們排憂。

治療IgA腎病，往往是曠日持久的戰斗，患者常有焦慮：為何患病，為何復發，何時能痊愈？他總是耐心解惑，充分溝通，從患者角度出發，以最通俗易懂的語言作答。亦不乏患者泄氣，他則勸解鼓勵，“如果眼下的治療方案效果不理想，也不必焦慮，我們再做調整?！?/span>

正是張鵬教授一貫的醫者風范，給了高先生很大的信心。在治療過程中，高先生每個月定期復診一次，而張鵬教授往往會根據他的檢查結果給他許多積極反饋和指導，“就像見老朋友，每次見面，都更安心一些?！?/span>

但張鵬教授也坦言，“如果治療一段時間，效果不明顯，許多患者的依從性就會改變；另外，有些藥療效雖然不錯，但副作用太多，也可能影響患者依從性?！倍@場個體化治療的嘗試效果確實遠超出高先生預期，“無論是我還是醫生，都沒想到效果會這么好?！?/span>

讓幸運不止是個例

一場疾病，打破了高先生平穩的生活，但也讓他意識到健康的重要性。曾經，高先生時常疲于應酬，“晚上經常喝酒喝到凌晨一兩點”。而如今，高先生已經習慣了規律的作息：每天早睡早起，戒酒戒煙，均衡飲食。

而張鵬教授則將高先生的診療過程寫成了個案報道，希望能與更多的同行進行交流?！坝行┎∪丝赡軙容^保守，就會錯失這樣的治療機會，最后進入終末期?！睆堸i教授認為，高先生的案例證明，治療方案不能完全照搬指南，“指南固然是規范診療的重要指導，但病人情況各有差異。對于個別病人，如果在副作用可控的前提下進行個體化治療，那么有可能取得意想不到的良好效果?！?/span>

有學者曾以“同病不同命”概括IgA腎病患者情況的差異性。也正因此，“早發現，早治療”是張鵬教授反復提及的重點，也是業界共識。

“由于IgA腎病起病比較隱匿，很多人在早期就忽視了IgA腎病不典型的癥狀，比如說輕度的浮腫、血尿等。其次，對于疾病的嚴重性認識不足，即使篩查發現異常，很多人沒有覺得不舒服，不影響正常生活便不重視。但腎臟是一個代償功能特別強的臟器，如果腎功能還剩50%，在臨床上往往沒有任何表現?！睆堸i教授強調，IgA腎病在早期并無明顯臨床表現，許多患者初診時已處于疾病晚期。

張鵬教授進一步介紹，IgA腎病的臨床表現多樣，部分病例癥狀較輕，僅表現為單純性鏡下血尿，日常無顯著不適；而在感冒、腹瀉等情況下，部分患者血尿癥狀加劇，或蛋白尿與血尿并存，亦有患者呈現大量蛋白尿、高血壓或血肌酐升高。

在此背景下，如何延緩IgA腎病患者疾病進展、減輕IgA腎病患者和社會的負擔，推動早診早治保護患者的腎功能一直是臨床專家們專注的重點。

幸運的是，IgA腎病的治療選擇正在不斷增多。如《IgA腎病治療現狀：機遇、挑戰、展望》中提到，傳統IgA腎病的治療策略主要是以支持治療為基礎，聯合免疫抑制治療，近年來IgA腎病發病機制的研究已取得巨大進展，尤其是我國及美國幾項大型全基因組關聯分析的研究結果，極大地提高了對該病發病機制的認識，為IgA腎病治療新靶點的探索奠定了基礎。

而隨著發病機制的研究不斷進步，IgA腎病治療策略也正逐漸向多靶點的綜合治療策略轉變，從傳統糖皮質激素治療時代走向基于發病機制的靶向治療時代。而當基于發病機制的新藥研發突飛猛進，新的治療方式或將改變更多IgA腎病患者的最終結局。

“我們也希望有越來越多新藥物能早日被納入醫保，從而能夠讓更多的患者獲益?！睆堸i教授曾經的希望正變為現實——日前，2024年國家醫保目錄中已納入布地奈德腸溶膠囊。（注：成功納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》“醫保乙類用藥”）

（圖/國家醫保服務平臺）

這意味著，高先生將不僅是幸運的個例。

當創新藥物被納入醫保，首要的影響便是推動創新對因治療藥物可及性，進一步減輕患者和社會的疾病負擔，緩解患者長期治療的經濟壓力。同時，這也將成為一個信號，面對患者對于用藥和治療更加精進的需求，未來或許將有更多類似布地奈德腸溶膠囊的創新藥進入國家醫保，從而讓患者在可承擔的范圍內有更多的選擇。

回想剛出院時，正值深冬，高先生時覺乏力，“走幾步或者下幾階樓梯就累，得蹲著休息?！蹦菚r，高先生一度料想自己“很快就只能去透析或者換腎”，生活則將迎來巨大的轉變。

轉眼又快一年了，高先生和妻子先是陪著七歲的女兒去上海參加了鋼琴考試，又帶著孩子們在2024年夏天去了三亞旅游。當海風拂面，高先生環顧身側妻兒，只覺一切如常。而這，恰如張鵬教授所盼。

參考來源：

[1]楊宏宇, 呂繼成, 張宏. IgA腎病治療現狀：機遇、挑戰、展望[J]. 中華內科雜志, 2024, 63(8): 727-730. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20240701-00414.

[2] Chen T, Li X, Li Y, et al. Prediction and Risk Stratification of Kidney Outcomes in IgA Nephropathy. Am J Kidney Dis. 2019;74(3):300-309.

[3]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1-S276.

[4].Zhang H. Presented at ASN 2023 meeting.