S形線路潛伏巨大危險三次機會本可避免慘禍

一段啟用一個半月的臨時鐵路，因種種原因被修成S形。行經此段的列車限速一月內竟數次更改，事發前數天內濟南鐵路局曾發文限速，又迅速取消限速。潛伏巨大危險的臨時鐵路，兒戲般的調度管理，層層的疏忽與失職，最終導致了中國鐵路史上最重大慘禍之一的發生。

救援隊在清理現場　本報記者 翁洹/攝

向春/制圖

事故搶救現場　陳進/圖
 

    一段啟用一個半月的臨時鐵路，因種種原因被修成S形。行經此段的列車限速一月內竟數次更改，事發前數天內濟南鐵路局曾發文限速，又迅速取消限速。潛伏巨大危險的臨時鐵路，兒戲般的調度管理，層層的疏忽與失職，最終導致了中國鐵路史上最重大慘禍之一的發生。

    4月28日凌晨4時48分，山東膠濟鐵路王村段，時速131公里/小時的北京—青島T195次列車，第9至17號車廂突然脫軌，侵入了并行的另一條鐵軌，和正常運行的對開5034次列車相撞，致使71人死亡，416人受傷。
    現已證實，事發線路是一條呈“S”形的臨時線路，而超速被認為是這起事故的直接原因。但業內人士質疑，在已經基本實現自動控制的特快列車身上，為什么發生“超速”行駛這樣頗為低級的錯誤？
    種種不易理解的現象背后，究竟隱含著什么樣的疑團？它們與此次事故究竟有無關系？

三次機會未能抓住
    新華社報道稱，國家安監總局局長王君說，從初步掌握的情況看，事發列車嚴重超速，在限速每小時80公里的路段，實際時速達到每小時131公里，“4·28”膠濟鐵路特大交通事故是一起典型的責任事故。
    王君說，這充分暴露了一些鐵路運營企業安全生產認識不到位、領導不到位、責任不到位、隱患排查治理不到位和監督管理不到位的嚴重問題；反映了基層安全意識薄弱，現場管理存在嚴重漏洞。
    問題在于，列車本應被限制80公里/小時，何以跑出131公里/小時的速度？人們通常易理解為列車司機的疏漏所致，然而調查證明背后原因極為復雜，在眾多應負責任的環節中，司機因素或為最不重要的一環。
    據新華社報道，事故調查組公布，濟南鐵路局在事件中暴露出了兩點突出問題：一是用文件代替限速調度命令，二是漏發臨時限速命令。該局局長和黨組書記被就地免職。
    和上述寥寥兩句的結論不同，4月29日，鐵道部一份內部通報，詳細羅列了事實經過，并點出了相關責任各方。從通報中或可以看出，本有至少三次機會避免災禍發生，然而，相關人員的失職，卻使得機會一次次錯失。
    4月28日事故發生之日，恰恰為膠濟鐵路線因施工調整列車運行圖的第一天。新華社報道稱，4月23日，濟南局印發154號文件《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，定于4天后的4月28日0時開始執行。這份文件要求事故發生地段限速80公里/小時。
    不過，4月29日新華社“新華視點”報道稱：濟南局如此重要的文件，只是在局網上發布，對外局及相關單位以普通信件的方式傳遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。新任濟南鐵路局局長耿志修29日坦承，“濟南局對施工文件、調度命令管理混亂，用文件代替臨時限速命令極不嚴肅?！?BR>    據了解，在鐵路運行中，惟一對車速起到決定性作用的是調度命令。也就是說，即便是沒有收到154號文，只要濟南鐵路局及時發布限速調度命令，悲劇仍可避免。
    通常的做法是，濟南鐵路局發出限速調度命令，T195所屬的北京機務段接到后，會將相關限速數據納入IC卡片，然后插入列車上的“黑匣子”（列車運行監控記錄裝置）。這樣便會由列車自動控速，若司機因為疏忽等原因未執行限速命令，列車將會自動制動減速或停車。
    然而，新華社報道透露，在154號文下發三天之后，即4月26日，濟南局卻又發布4158號調度命令，要求取消多處限速，其中正包括王村至周村東間便線（事故發生地）的限速命令。
    “文件傳遞及調度命令傳遞混亂，給事故發生埋下了極大隱患。危險步步緊逼，但錯誤仍在繼續……”新華社“新華視點”報道中如此感嘆。
    濟南局何以出爾反爾，在發文限速之后又以調度命令形式取消限速，目前尚不得而知，不過據鐵道部鐵道科學研究院一位專家分析，其中原因可能在于，膠濟線在多處施工的同時，還要力圖保證列車的正常運營。
    “總運行時間是相對固定的，在某些地方限速，必定意味著需要在另一些地方提速?！边@位專家說。
    據悉，T195行至王村出事路段時，時間為4時38分，而按調整后的運行圖，4時19分就應該到王村下面的淄博站了。也就是說，要想保證大致正常時間抵達青島，火車必須提速，只不過是在哪提速的問題。
    4月28日午夜1時多，機會再次來臨。路過王村的2245次列車發現，現場臨時限速標志（80）和運行監控器數據（不限）不符，隨即向濟南局反映。后者在4時2分補發出4444號調度命令：在k293＋780至k290＋784之間，限速80公里/小時。
    按照常規，此調度命令通知到鐵路站點，然后由值班人員用無線對講機通知司機。兩者的通話會被錄音，并記入列車“黑匣子”。
    但致命的是，據新華社報道透露，這個序列為4444號的命令，卻被車站值班人員漏發。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。T195次列車司機最終沒有收到這條救命令。
    此時只剩下最后一條防線：依靠T195司機的肉眼觀察發現80公里/小時限速牌，然后對列車限速。但事實證明，最后的救命稻草是如此脆弱。凌晨四點半正值司機最為疲憊之時，他顯然沒有注意到一閃而過的限速牌。
    根據“新華視點”報道，“機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故發生的最后時機”。
    就這樣，眾多機會均被不可思議地一一錯失，最終晚點的T195次列車如同一匹脫韁的烈馬，飆出了131公里/小時的速度，迅速傾覆。
    頗令人不解的是，事故發生后，臨時線路處的限速指示牌由“80”字樣改為了“45”。

臨時線路變形記
    “這起事故傷亡、損失巨大，影響極壞。作為鐵路主管部門，作為鐵道部領導成員之一，我深感內疚和痛心?！辫F道部副部長彭開宙在接受新華社記者采訪時說?！靶氯A視點”報道稱，事故發生后，國務院事故調查組組長、安監總局局長王君表示，“不放過任何一個環節、不放過任何一個細節?！币ㄟ^查閱原始資料、現場勘察、實物檢測、檢查列車監控記錄裝置、詢問當事人、走訪相關人員、專家論證等方式，把情況搞清楚、搞準、摸實。
    據了解，為了實現客貨分運，并進一步提高客車運行速度，2006年投入使用的新膠濟線王村段需修一座鐵路橋，以便將貨運線分出。施工期間，為了保證火車正常運行，旁邊修了一段臨時線路?！?·28”事故發生地，恰為臨時線路與原線路東側交會處。
    衛星地圖顯示，這段僅有1.5公里左右的臨時線路，卻有兩個圓弧，呈現出一個巨大的“S”形。此種走線方式一度讓專業人士頗為費解，被認為不合常規。因為按照物理學常識，彎道對火車速度有著直接影響，近年來在多次提速的大背景下，怎么會允許這樣的走線？
    少有人發現，某種意義上，此S形走線實為當地村民與鐵路部門利益博弈的結果。
    2006年運行的新膠濟線，是在近年來鐵路大提速的背景下完成，除了進行電氣化改造，更重要一點是改變和縮短了原來的線路，新線從王家鎮和家村中間穿過，而出事地點正是在和家村東側500米左右。
    2004年開建膠濟線新線之前，因為房屋拆遷補償問題，鐵路部門與當地村民發生了激烈沖突。最后，和家村上百名村民于2004年7月8日集體堵鐵路，導致膠濟線中斷近兩小時。事后，有數名村民被拘留甚至判刑，而和家村與地方鐵路部門之間的關系也由此更加對立。
    膠濟線新路運行不久，為了實現客貨分運，需要把原來電氣化膠濟鐵路和家村的一段路挖掉，修成一座特大鐵路橋，然后再接起來，成為客運專線。結果剛剛墊起一年的路基又被挖空。有村民說，村里曾經開過會，說要趕在7月1日之前通車，以迎接奧運。
    為了保證施工期間正常通車，原線旁邊需再設一條臨時線路。本來，臨時線可從和家村再度穿過，亦可避免出現“S”走線，據說原規劃中也有此方案。但據當地村民說，為了節省拆遷成本，臨時線最終選擇從和家村北側走線，與此同時，同樣為了節省成本，鐵路部門利用了早期膠濟線的四個原有涵洞，使“S”走線愈加突出。而在其他無利益關聯的人士看來，臨時線未經和家村，是為了避免再次與村民發生沖突。
    有關專家稱，由于在主線建好之后，臨時線注定將會廢棄，地方鐵路部門為了避免浪費，往往很注意“節省成本”，從而可能影響到施工質量。此外，有鐵道系統內部人士還透露，修臨時線的費用，很大一部分并非來自上級撥款，而是由地方鐵路局自籌（主要來自于鐵路維修費用），這樣可能進一步影響臨時線路的工程質量。
    據悉，臨時線路于3月中旬通車，最初車速很慢，時速不過30公里左右。但在短短一個月內，限速便急劇提升到80公里/小時，釀成大禍的T195次特快，車速更是高達131公里/小時。對于一般路線而言，這對于一輛特快列車而言不是一個太大的數字。但在“S”形的臨時線路上，這個數字就意味著災難。
    由于世代居住在膠濟鐵路沿線，許多和家村村民本能地預感到災禍。一位八十歲的尚姓村民稱，最初看到臨時線路那么大的“彎”時，他心里就不放心，車一跑快，就更害怕了。
    業內人士認為，一般情況下，新修線路因為路基不穩，列車需要一段時間的低速通過。通常需半年以上，“一個月無疑太短了，更何況有這么大的弧度?！?BR>    早在4年前，鐵路部門的一位專家在接受媒體采訪時，就曾對鐵路“提速”背后的安全隱患問題表示過擔心。因為中國的鐵路長期以來都是客貨兩用，這樣的鐵路上火車不可能也不應該跑出太快的速度。但在鐵道部力推下，火車近年來多次安全提速之后，他曾懷疑過自己的判斷，認為自己以前或許過于保守。
    不過，去年以來作為示范的膠濟線上先后發生幾起重大事故之后，他又堅持原來的觀點?！皩τ诨疖嚩?，安全無論何時都是第一位的?！?BR>    據新華社報道，目前，鐵道部黨組已對原濟南鐵路局有關領導進行免職審查。在29日5時召開的全國鐵路電視電話會議上，鐵道部決定，從現在起開展為期4個月的安全生產大反思大檢查活動。全國鐵路系統要深刻吸取事故教訓，舉一反三，查領導、查管理、查設備、查作業，并且要把管理和領導作為反思檢查整改的重點。

（責任編輯 李梁）