公民表情：病了誰管

　　美國左派標兵邁克·摩爾最近又推出了一部新紀錄片《Sicko》，批判美國的市場化醫療服務體制，贊美歐式全民公費醫療體系。據說該片在全美各地上映時，贏得了許多觀眾起立鼓掌。

美國人有理由喜歡這部電影。據統計，美國目前有4600萬人（約15%人口）沒有醫療保險。很多有醫療保險的人，也總是在與保險公司“斗智斗勇”，因為保險公司總在尋找借口不付病人的醫療費用?！?/SPAN>Sicko》正是通過當事人聲淚俱下的傾訴，來表現病人在保險公司、政治家、醫院編織的利益網絡里的悲慘遭遇。

為表現全民免費醫療的優越性，摩爾跑到了歐洲和加拿大。被采訪的歐洲、加拿大群眾非常配合，紛紛表示：我們看病不交錢，吃藥不交錢……哦耶！在英國，窮人去醫院路費都可以報銷；而法國女人剛生孩子，政府甚至派人去她家洗衣做飯！

更讓美國人沮喪的是，美國盡管沒有實行全民公費醫療，它的醫療花費占政府開支比例卻比多數發達國家要大（美國18.5%，加拿大16.7%，法國14.2%），人均壽命也比其它發達國家要短（美國77，英國79，加拿大80）?？傊卺t療服務方面，美國花了更多的錢，卻辦成了更少的事。

問題出在哪兒呢？

其實，美國的醫療服務體系并不完全是市場化的。政府是醫療服務最大的買單者，資助窮人和老人的醫療保險及醫療補助項目覆蓋了27%的人口，占據美國總醫療支出的44%左右（保險公司付36%左右，個人付15%左右）。但是，從人口比例而言，美國大部分人口的醫療保險是市場化的。一般來說，是個人及其雇主（一般雇主付大頭）從保險公司買醫保，生病了由保險公司交醫療費。就是說，在歐洲，夾在病人和醫院之間的是政府，而在美國，夾在病人和醫院之間的，是保險公司。就是這個不同成了問題所在：一方面，保險公司為了利潤追求抬高醫療成本；另一方面，雖然保險公司大多對其付費覆蓋面斤斤計較，但在鐵定的醫療覆蓋范圍內，又容易導致人們“過度就醫”，進一步抬高醫療費用。

既然私人保險公司似乎是“萬惡之源”，那么為什么不干脆一廢了之呢？左派“憤青”摩爾的解釋很簡單：美國政客都給保險、醫藥公司給收買了呀。

事情未必這么簡單。

無獨有偶，與摩爾的《Sicko》相對應的，是一部反映加拿大公費醫療體系問題的紀錄短片《Dead Meat》。同樣通過當事人的控訴，它所傳達的信息卻恰好相反：公費醫療體系低效而不人道。由于公共醫療資源有限，加拿大出現了治病“排長隊”現象，有時候小病就等成了大病，大病就等到了死亡。據統計，2005年加拿大人看?？频钠骄却龝r間是17.7周，只有一半病人可以得到及時救治。有加拿大人抱怨說：在這個國家，一條狗要做一個手術往往只需等一個星期，而一個人想要做一個手術，卻可能等上一兩年。

歐洲也存在類似的情況。在英國，有近100萬的英國人正在排隊等待醫療服務；官方也承認有1/8的人口需要等待一年以上才能做上手術。至于摩爾熱愛的法國，醫療部門已背上了27億美元的債務。事實上，就在摩爾為全民公費醫療大唱贊歌的時候，歐洲、加拿大都已經開啟了醫療改革的進程。

可見，事情并非像摩爾描述的那樣非黑即白：在市場化的醫療保險和全民公費醫療之間，高效和公平很難兼得。而且，在一個政治廉潔的國家，讓政府管理醫療資源還可能保證大家公平“排隊”，而在一個腐敗的國家，有權有勢者“插隊”的現象幾乎不可避免，這種情況下，全民免費醫療很可能就既低效又不公平了。

而且嚴格地說，所謂免費醫療并不真的免費，它的成本是高稅收。隨著人口老齡化，診療技術和藥物研發的成本越來越高，免費醫療體系的成本會不會有一天高到扭曲稅制的地步呢？天知道。據估算，現在醫療費用占美國GDP的16%，但是到2030年時，將占到30%，到本世紀后期，甚至可能占到一半。難怪有學者說，21世紀資本主義的最大考驗來自于醫療服務領域。

那么，混合兩種元素的“第三條道路”呢？其實英國、加拿大等都在試驗這種體制，試圖在全民公費醫療之外擴大私人行醫，但是政治阻力不小，因為任何市場“口子”的打開，都可能導致優秀醫生從公立體制流失到私立體制中去，從而影響醫療資源的公平分配。

另一方面，美國的一些州開始探索另一種“第三條道路”：在市場化醫療體制基礎上推行全民醫療。1994年克林頓的全民免費醫療改革失敗之后，近年來，美國州級政府開始扛起了改革的大旗。不過，與歐式體制不同，這些州政府試圖找到與市場兼容的全民醫療，比如，強制10人以上公司的雇主給雇員買保險，規定有條件的公民必須購買醫保，否則扣押州稅返還等?？傊?，通過給醫院、保險公司、雇主、公民各方均衡施壓來實現全民醫保。2006年4月，麻省成為第一個通過“全州普及醫?！钡闹?，加利福尼亞、佛蒙特、夏威夷等也在探路之中。

不管是不是同意摩爾對問題的解決方案，我們都不能不同意他的關懷。將醫療服務視為基本人權是一種美好的追求，但是另一方面，我們又不得不面對醫療資源短缺的現實。無論被保險公司給拖死還是在漫漫長隊中等死，滋味肯定都不好受?，F在我們只能指望，人類的制度創新能力，能使越來越多的人繞開這道不幸的選擇題。

 （作者系哈佛大學費正清東亞研究中心博士后）