醫院院長：從醫改對象到醫改參與者
在關于醫改的公共大討論中，全國600萬醫護人員的聲音幾乎被屏蔽，因為他們被很多人看成是問題的一部分?！白罱詠磲t院院長們的話題中心都是醫改，但從來沒有人征求過我們的意見?！?/blockquote>■醫改系列報道之一 中國醫改U形大回轉 9月20日 C13版
■醫改系列報道之二 醫改：另一種表達 10月11日 C18版
■醫改系列報道之三 第三只眼看醫改 11月8日 C19版■醫改系列報道之四 院長眼里的醫改
在關于醫改的公共大討論中，全國600萬醫護人員的聲音幾乎被屏蔽，因為他們被很多人看成是問題的一部分。
就在醫改方案臨盆之際，醫院院長們紛紛借助多個公共平臺建言獻策。本月9-10日，中國醫院院長年會在北京人民大會堂召開。11日，由《南方周末》和中山大學嶺南學院、中山市衛生局以及國家健康科技產業基地聯合主辦的第四屆中國醫院發展論壇中山峰會召開。不少精英院長馬不停蹄，同時現身兩個論壇，而本報記者也借機對他們做了貼身采訪。
“最近以來醫院院長們的話題中心都是醫改，但從來沒有人征求過我們的意見?！睂幭尼t學院附屬醫院院長楊銀學對南方周末記者說，“我們也想參與醫改，不僅是利益攸關，還因為我們有這樣的責任與情懷?！?BR> “我們要從改革的對象變成改革的參與者?！彼拇ù髮W華西醫院院長石應康說，該院是當今世界上單點規模最大、床位最多的醫院。
在目前的體制下，“公”立醫院在資金來源上已然不 “公”——平均而言，政府財政投入只占公立醫院成本的8％，大型三甲醫院可能只占6％，而本報采訪的一些大醫院甚至低至1%，再加上醫生的服務價值不能在正常體系中得到充分體現，造成了醫院和醫生以藥養醫、誘導病人需求等制度性趨利行為。同時，中國醫療保障體系欠缺，看病貴由此衍生為一大社會問題。
有些令人意外的是，院長們并未因此就希望政府把公立醫院包下來，相反，他們一致主張：政府應該保障基層醫院的支出，并把基層醫院發展成提供基本醫療和公共衛生的陣地，而大型醫院則可以面向市場而不需要政府來養，但是必須在醫院內部引入公司化的管理體制，賦予醫院管理者現在所沒有的人權、財權、決策權等和公司CEO類似的權限，以此在市場中競爭，并把大型醫院建設成科研重地。
也就是說，對大型公立醫院而言，機制比所有制更重要。
尤其值得注意的是，院長們都同時認識到信息技術對醫療、政府監督，特別是醫院管理的極端重要性，信息化有可能是中國解決醫療這個世界難題的一個突破口。
“數字化醫院的管理對傳統醫療模式的沖擊，在全球是一個發展趨勢?！睆V東省人民醫院副院長耿慶山在本報參與主辦的中國醫院發展論壇上說，“這在幫助政府解決看病難、看病貴的問題上可能會取得突破性的進展?！?BR> “醫改應該有兩個目的：一是政府建立保障體系，解決老百姓看病貴看病難問題；二是要保障醫療衛生事業自身的發展，保護600萬醫護人員的積極性?！痹洪L楊銀學說，“這兩大利益群體必須兼顧，傷到任何一方，這個改革都是不成功的?！?/P>
院長是官，還是職業經理人？
“現在很多院長的首要目標是做官。一個成天想著當官的院長，能當好院長嗎？在國外也有很多公立醫院可以做得很好，所以最重要的不是產權改革，而是機制?！?/FONT>
石應康
石應康 口述(四川大學華西醫院院長)本報記者 趙小劍 采訪整理
從晚診晚治到預防
中國經濟上取得了很大的發展，在很多機制做出了符合中國特色的創新，但我覺得在醫療領域卻是簡單地模仿美國，以為通過市場的方式能為老百姓提供質優價廉的服務。我個人認為，這是無法實現的。
現代科技的發展，出現了許多晚診晚治的技術、設備和藥品，醫療費用爆炸式地攀升。比如說現在有一些治療腫瘤的藥，一個療程要花二三十萬，平均只能延長病人3個月的生命，結果是非常令人沮喪的。
像我岳父，他是老干部，一等殘廢軍人，醫療費用全部報銷，因為心肌梗塞，在我們醫院住了5次院，做了搭橋，又放了支架，總共花了六十多萬。如果他需要全自費，我也會覺得很困難，因為我一年的收入也只有十幾萬。
高技術密集的晚診晚治，中國受不了。中國是一個沒有完成工業化就已經進入老齡化的國家。我們沒有那么多錢來做養老保障。而且老人有的病是治不好的。以前傳染病很好治，常見病、多發病也比較清楚，現在的癌癥、高血壓、冠心病、糖尿病哪個治得好？連發達國家都治不好，你就拿錢去耗吧。
所以，再也不能走以治療為主的路子了。中國走的路是全世界不發達國家未來要走的路，那就是從晚診晚治變成早診早治，從早診早治變成預防。
中國一定要發動社區，做疾病的預防工作，做健康管理。預防和健康管理的工作是不能賺什么錢的，政府應該承擔起來。
現在的社區醫療主要分為兩塊——社區醫院和社區服務站?，F在大家關注的是醫院，有了病怎么治，怎么治得便宜，從來沒有想到社區有沒有合格的初級醫生，能夠像鄰居一樣，給社區的住戶經常打打電話，串串門，在電腦上記錄一下這家人的疾病遺傳史、家族史、不良嗜好等等。中國醫學教育是沿用前蘇聯的模式，是傳授知識和做研究型的，沒有培養起這種人，而且現在培養的也不知道到哪里去找工作?，F在的許多醫生只有理論，讀了很多書，讀了很多英語，但是不會看病。
大醫院的任務是什么呢？是疑難雜癥，是小醫院對付不了的病。我們正在做一個國家科技部的項目——區域性協同醫療教育服務的示范工程，主要是由我們給社區醫生提供一個診療模板，常見病如何處理？哪些病該做手術？哪些不該做手術？并幫助社區醫院通過網絡會診病人。這種做法可以培養大批社區醫生。我們希望以后在我們這種大醫院不看初診病人，一二級醫院處理不了才到我這里來，而且病人來之前，他的所有信息都已經通過網絡傳到我這里來了。
機制比產權更重要
我們醫院每年從財政獲得的撥款只有一千多萬，主要用于給1200名退休職工發工資。其他來自財政的還有一筆設施改造費，其他就什么也沒有了，只能靠自己掙。
聽說醫改方案中有人建議把醫院財務改成收支兩條線，我認為這樣做最后的結果絕對是最好的醫生在公立大醫院看最少的病人，然后都跑到民營營利醫院多看病人。因為你沒有一個機制讓醫生體現他的價值。
除了醫院編制內職工的工資和醫院運營的費用要自己掙以外，醫院的人事權院長也控制不了，比如編制內的職工能進不能出，比如有編制的院工也可以休教學假，而外聘的年輕醫生就不能評職稱等等。我們醫院人事管理制度還是沿用1978年的制度，我作為院長也無能為力。
院長難當，關鍵是你的制度是讓他當官呢，還是當職業經理人？現在很多院長的首要目標是做官。一個成天想著當官的院長，能當好院長嗎？在國外也有很多公立醫院可以做得很好，所以最重要的不是產權改革，而是機制。
要搞清楚作為一個院長，核心業績標準是什么，我認為一是要這家醫院能否承擔起社會責任，給老百姓選擇適宜的技術，有很好的醫療質量和效率，二是怎么使醫院的運行管理符合中國特色，保持低費用運行，三是如何把員工凝聚起來，形成好的團隊文化。
現在，醫生從SARS時的“白衣天使”變成了全社會的敵人，人們對中國醫療體制的不滿，怨氣全發到醫院里來了。
醫生的培養無法速成，一個好醫生需要許多年的訓練，包括職業技能、職業精神的培養。這種與人生命有關的職業就要求必須讓最優秀的人才來從事，否則就會亂套。
政府顯然養不起全國的醫院
“我們有勇氣面向市場，如果能像企業一樣有決策權，哪怕改成非公立醫院我們也愿意?！?/FONT>
楊銀學 肖華/攝
楊銀學 口述(寧夏醫學院附屬醫院院長)本報記者 肖華 采訪整理
中國用世界衛生資源的2％，維系了世界上22％人口的生命和健康，而且平均壽命72歲，這是中等發達國家的水平。從這個意義上看，中國醫療衛生事業發展不能不說是成功的。
但是前段時間指責說醫療衛生事業發展失敗的聲音非常大。這是因為將醫療衛生事業自身的改革發展與國家對全民的醫療衛生保障混為一談。大多數人并不能明白清晰區分這兩個概念，國家的責任在其中被模糊了，醫院成為了一個替罪羊。
否定醫改，一個理由是看病貴看病難這么一種抽象說法，二是整個醫療中出現的商業賄賂。
其實跟其他國家相比，中國看病并不難。有人說要等一早晨才能看到病，但實際上等一早晨能看到病已經不錯了，在許多歐美國家從社區醫院一級級轉上去，常常要等上三四個月。歐美的醫生一上午只看五六個病人，而我們的醫生得看五六十個。因此中國很難與其他國家這樣去比較。
而看病貴，其實很大程度上是由于醫療保障體系不完善，從而導致人們看不起病。
至于商業賄賂，根子在于相關的政策規章讓藥品在營銷中出現了巨大的利潤空間。如果說藥品回扣像是環境污染，那么其中醫院醫生是被污染，但根子是藥品定價機制造成的巨大的利潤空間。如果不治理這個根子，即使把全國的醫生都抓了判了槍斃了也沒用。
所以我認為，過去醫改失敗，在于不能將醫衛事業自身發展與國家建立醫保體系分開來分析?，F在的醫改同樣應該如此，它應該有兩個目的：一是政府想解決老百姓看病貴看病難，建立保障體系，另一個是要保障醫療衛生事業自身的發展，保護600萬醫護人員的積極性。這兩大利益群體必須兼顧，傷到任何一方，這個改革都是不成功的。保障體系不建立，需求受到抑制，影響醫院發展；而傷到醫院，自然最后受損的還是全國人民的健康和生命。
不管有多少套方案，出臺多少細節政策，我覺得首要的是建立這個大框架的兩條主線。
一條線是建立保障體系。這將使得過去受到抑制的需求釋放出來，為醫療衛生事業的發展提供更大的市場。在過去，我們有至少30％的病人應該住院而沒有住院，因為沒有經濟承受能力。
同時，就像西方國家所出現的那樣，醫保有可能成為醫院與病人之間的第三方力量。出現醫療糾紛，是由保險機構分別與病人和醫院交涉，不像中國現在是病人和醫院互相扯皮關系鬧僵。另外，保險機構同時也可以監控、約束醫生的行為。但是目前，醫保機構并沒有能力做到這一點，國家的政策也沒有賦予它這樣的職責和權利。
另一條主線是保障醫療衛生事業自身的發展。這并不是說要把醫生都養起來。政府顯然養不起全國的醫院，而且這種養只會養出懶漢，人的惰性是天性。另外，中國改革開放最重要的是激勵機制出現了并在不斷得到完善，但是養醫生將會導致激勵機制的扭曲。比如說，兩個醫生，一個勤快一年做300臺手術，一個懶惰一年只做30臺，收入都差不多，這個激勵機制就肯定會出問題的。醫生沒有積極性，將導致醫院的水平大幅下滑。
在這條主線上，政府要做的，是加強監管。任何人任何機構，缺乏監管，都很容易出問題。從另一方面來說，監管也可以使得一些希望更好治理的醫院有可以借助的力量來完善自身。拿我們醫院來說，2005年衛生部抽查處方時是西北地區最糟糕的，合格率只有百分之十幾。2006年我們因此痛下決心，內部不斷抽查，一張單子不合格就罰款100元，這年衛生部抽查時合格率已達百分之九十多。到今年的抽查，連檢查的人都難以置信，合格率是百分之百。
但是，目前我們普遍感覺到，醫療衛生事業自身發展最大的問題是政策的不明朗。比如大醫院與社區醫院的發展問題。
現在有種說法，說國家想廣泛建立社區醫院，可能對大醫院形成沖擊，也許將來會門可羅雀，所以要限制大醫院。盡管國家沒有給出政策，但一些地方政府已經作出反應，開始放出這種信號。明顯的，大醫院要申請增加床位或者人員編制，現在就很不容易了。
但事實上，各級醫院都應該肩負不同責任，形成不同層級的清晰架構。就像戰爭時期，民兵、游擊隊、武工隊與正規部隊是共存的，大家各自有不同的主要針對對象，卻又互相配合。
在現階段，病人的需求決定了醫院的發展，而不是政府的意志。我們醫院1400張床位已經住了1700人，還有一大摞住院申請單壓在那里。即使是培育社區醫院，短期內也很難改變市場對大醫院的擴張需求。
對醫院，政府其實可以不必管得太多，它們大多已經可以自行發展。改革開放以來，醫院被推向市場，推得好，推出了迅猛發展。但現在還是有些不倫不類，說是事業單位，卻已被推向市場游泳了，說是游泳，卻又不能暢快，總有些繩子綁著胳膊。比如人事權的限制。我們醫院兩千多職工，行政人員占相當大的比例，按照企業來做的話二十多個行政人員就足夠了。如果能精簡掉兩百人，按每人每年5萬元計算，1000萬就省出來了。
我們希望，這次醫改中，醫院的屬性、定位、薪酬、人事等問題都能得到一個明確的指引。我們有勇氣面向市場，如果能像企業一樣有決策權，哪怕改成非公立醫院我們也愿意。公立醫院公司化改革勢在必行
“當院長難，當公立醫院的院長更難，當醫改思路不清、方向不明的過渡時期的公立醫院院長難上加難?！?/FONT>
劉義成
劉義成 口述(山東省泰安市中心醫院院長)本報記者 趙小劍 采訪整理
我經常說的一句話是，當院長難，當公立醫院的院長更難，當醫改思路不清、方向不明的過渡時期的公立醫院院長難上加難。說你是事業單位法人，財政不給你錢；說你是企業老板，政府不給你權，定價權、人事權都是卡死了的，“難上加難”的難度就在這里。
比如我們醫院吧，是泰安最大的國有醫院。年營業收入近4個億，但是財政撥款只有400萬，只占1%，而離休干部看病每年就要花400萬，經濟壓力非常大。
不給權就更明顯了，醫療服務的價格是政府定死的，在編制內，你要想進個能干的人難辦手續，你想讓一個不能干的人走，也走不了。我們全院一共有兩千多職工，只有三百多人是從社會上招聘過來的。
除此之外，現行醫院管理的許多方面都存在問題。比如說現在給醫生評職稱的問題就很大，有些評上正高的醫生英語很好，論文成果很多，但就是不會看病。因為現在評職稱都是省里人事和衛生部門組織來評，但是他們不了解情況，只能通過論文成果來評，有些論文成果還有“水分”，能評出好醫生嗎？所以我認為，評職稱應該由醫院來定，以聘代評，而且正高、副高應該與看病質量掛鉤，能上能下，這才行。
公立醫院的改革勢在必行，有效的模式是把我們這些大醫院國有民營，民辦非營利，通過公司化模式進行管理，以調動積極性?；鶎有l生院、社區中心可以由政府直接舉辦，實行收支兩條線管理，大醫院絕不能搞這個。
公立醫院公司化改革的本質就是國有醫院在維持公有制的基礎上，通過明晰產權關系，引入公司管理的組織結構、經營理念和管理方式。設立醫院董事會（理事會），董事會（理事會）成員由出資人委托的代表、醫院管理人員、醫務人員代表、財務、法律等專業人員擔任。董事會（理事會）享有充分的決策權，負責制定醫院年度和長期發展規劃，決定醫院醫療服務內容和模式、院長選任、內部人員的管理及分配等重大問題。
最重要的是，現代醫院法人制度應該使醫院成為獨立享受民事權利和承擔民事義務的主體，不再是政府或國家的依附者，只有這樣才能減少政府對醫院的行政干預，實現政事分開。
特別需要指出的是，公立醫院的公司化改革并不一定意味著這些大醫院就非得變成營利性質的。產權上還可以姓“公”，但是由我們作為職業經理人來經營，不以營利為目的。
北京社區醫院：政府全包試點
“支出政府全包，收入也全上繳財政。如何做到全民的健康保健，不讓政府的錢白花，這是我們最花心思的、改革最頭疼的地方?！?/FONT>
韓錚錚
韓錚錚 口述(北京肛腸醫院副院長、北京市德勝社區衛生服務中心主任)本報記者 趙小劍 采訪整理
2006年2月，國務院發布關于《發展城市社區衛生服務的指導意見》，在《指導意見》里提出建立兩級衛生服務體系。簡單地說，就是讓社區衛生服務機構和大型綜合性醫院干各自的事情，社區醫院主要集中于常見病、多發病、慢性病，大醫院以疑難病、重病以及科研教學為主，這樣使70%-80%居民的健康問題都可以在我們社區衛生服務機構解決。社區醫院解決不了的通過一個綠色通道轉診到大醫院，通過這種方法解決大醫院人滿為患、看病難的狀況。這是有關社區衛生的一個總體改革思路。
北京西城區今年3月1日開始試點，年底各區要全面開始改革。改革的主要內容是實行收支兩條線：支出政府全包下來，收入也全上繳財政，以此切斷醫務人員和病人之間的利益關系，杜絕社區醫院的趨利行為。
改革之后的好處是我們的確沒有了經濟壓力，但是我覺得不好的地方是薪水都是定死的了，很可能大家干好干壞一個樣。如何做到全民的健康保健，不讓政府的錢白花，這是我們最花心思的、改革最頭疼的地方。
所以，我們在內部，分配是不均等的。雖然人均4.5萬，最低的每個月拿1800，最高的可以拿到7000，可能更高。這個差別就是根據數量、質量、滿意度和資源利用率的分值來決定的，讓你確實感受到干多干少不一樣，干好干壞也不一樣，這樣就把錢用活了。所以說即使在政府都包下來的情況下，同樣需要引入競爭機制，沒有競爭照樣不行。
上海社區衛生的模式與北京有所不同，它是由社保機構購買服務的預付制。比如你這個社區有12萬人口，經初步測算平均每一個人一個月按300塊錢計算，把錢預討給社區服務中心，如果突破了總額，多出部分就由社區衛生服務中心承擔，如果錢沒花完，就歸衛生服務中心所有。我們覺得這種預付制挺好，會鼓勵我們更積極主動地做預防，因為預防做得好就不容易得病。
現在細想起來，財政挺吃虧的。因為我們這邊預防做的越多，病人看病越少，能上繳的收入也就越少，反而是醫保得利了。
給健康和不健康的人群做健康管理工作是我們工作的一個重點。信息化建設在試點過程中正在摸索，北京市要求一個全科醫生管理3000人，首先你得知道你管理的人都在哪兒。這一定需要建立電子化的健康信息檔案和電子病歷，否則每天的時間只能用來翻病歷口袋了。我們正在對健康信息的采集以及管理系統進行摸索。如果這套系統建立起來，我們的工作效率會大大提高。
