大統籌抑或大賬戶：醫保要怎么改

2012年城鎮基本醫療保險累計結余7644億，其中個人賬戶積累2697億，統籌基金結存4947億。只要注入一定國有資本還上以前的欠賬，醫保就能升級為大賬戶、小統籌：醫保儲蓄賬戶+個人自愿參加的大病醫保（保費費率要反應年齡與健康狀況的差異）+為窮人提供救助的醫療基金。

醫療的需求面說到底是回應與解決這個基本問題：誰及如何給醫療服務付費？答案呈兩極化，各國政府搞的醫療保障（或養老保障）可以分為兩種基本類型：現收現支的社會統籌模式（“社會”或“政府”集資付費）與個人賬戶模式（個人自我積累與付費）。前者是大鍋飯，后者是小鍋飯。

隨之而來的問題是：哪種飯更好吃、成本更低？哪種醫保制度更有效率、更公平？哪種醫保制度有長期穩定性與可持續性？哪種醫保制度（及其內蘊的價值觀）會導致經濟衰退或有助于經濟繁榮？哪種對國家與民族的未來是負責任的？

現收現支模式

先看社會統籌模式。該模式又可細分為兩種，其一是最普遍的社會保險模式，大概有100個左右的國家與地區采用。首開先河的是俾斯麥德國。

1883年，德國頒布《健康保險法》，規定保險金雇主繳1/3、雇員繳2/3；雇員生病時，就能得到起碼13周的免費醫療。最早搞養老保障的也是德國，1889年通過《傷殘保險和養老保險法》，雇主、雇員和政府都出錢；從70歲起才可領取養老金。不過，根據Franz Rothenbacher《歐洲人口1850-1945》，1890-1909年德國預期壽命男性為40.56歲，女性為43.97歲。

從那以后，尤其二戰結束以來，德國的社會保險模式及其變種被許多國家采用。其醫保（或養老社保）是這樣安排的：法律規定雇員和雇主每月按照該雇員工資的一定百分比來強制繳納社保稅，一直繳到該雇員退休為止。當然，不要以為雇主名義繳納的部分是國家給雇員爭來的福利，雇員白白占便宜了，這筆錢本質上仍是公司向個人支付的工資或勞力價格的一部分。在這種模式下，所有繳費都進入同一個池子，所有人吃大鍋飯。

其二是公立醫院免費醫療模式，英國與加拿大等國采用。英國首開先河。在這種模式下，政府籌集社會統籌資金的方式不是征收社保稅，而是公共財政直接列預算，這錢最終來自歸總的稅收。政府直接建立公立醫院、直接給醫生支付薪水，患者除了繳納少量的處方費或保費之外就不需要再花錢了，直讓人以為世上真有免費午餐這回事。這是大鍋飯的另一種吃法。

上述名為社會統籌的大鍋飯，容易看得到的特征是窮人占富人的便宜，即（世代內部的）財富再分配，德國模式與英國模式的支持者大吹法螺的“社會公平”，援引的就是這一點。不過，社會統籌的基本特征并不在于此，而在于下述難以察覺的點：退休者占工作者的便宜、年老者占年輕者的便宜、上一代占下一代的便宜，即代際財富再分配。

醫保與養老社?？雌饋聿惶粯?，前者是工作時繳費，工作時與退休后都要消費；后者是工作時繳費，退休后才領取養老金。但考慮到一個人患病與死亡的概率是隨著年齡增加而提高的，而且這種提高是非線性的，是隨著年齡的增長呈指數級上升，一個人一生中大部分醫療支出是在退休后尤其是去世前的短短幾年內。因此，工作者在工作時消費掉的醫保“保費”只占其繳納的全部“保費”的一小部分。

用保險學的行話說，工作者在工作時繳納的全部“保費”（當然包括雇主的繳費）扣除掉小部分在工作時消費掉的“保費”后，剩下的大部分“保費”就是工作者結余的“現金價值”，這等價于養老社保下工作者積累的全部社保稅（也包括雇主的繳費）。

在德國模式之下，退休者不僅把自己工作時積累的醫保（或養老社保）繳費花完了，而且還要花一部分工作者的繳費。這就變成了擊鼓傳花，游戲能玩多久取決于工作者與退休者、年輕人與老年人的相對比例。具體到醫保，總體上是多病、年老的退休者無償挪用了更健康、較年輕的工作者的“現金價值”，這是有借無還的，工作者只能指望去剝削再下一代了。

在英國模式之下，多病、年老的退休者是通過吃更健康、較年輕的工作者現在繳納的賦稅及國債融資（等于未來的賦稅）的方式，實現財富從后者向前者、從下一代向上一代的轉移