醫改：另一種表達專訪國務院醫改協調小組北大課題組負責人李玲教授

新的醫改要充分利用政府作用和市場機制，利用大國的規模優勢。如果能搭上信息化的平臺，并利用好中醫文化，中國醫療可以實現跨越性的發展

  

“讓醫院回歸公益性”，李玲被外界看成是“政府主導派”的代表人物　　余力/攝

中國的衛生總費用中，政府支出僅占17%左右，而發展中國家的平均水平是40%　　數據來源：衛生部

 

衛生總費用占GDP比重（2003）：中國比阿富汗還低 　來源：世界衛生組織（2006）

“政府失責”和“市場失靈”
    南方周末：您認為目前中國醫療體制的病癥在哪里？原因是什么？您開的藥方又是什么？
    李玲：病癥表現為看病貴、看病難，醫患關系緊張、一些健康指標下降等。病因還是我國的醫療體制出了問題。最根本的是“政府失責”和“市場失靈”，把市場和政府最不好的方面結合起來了。
    首先是政府責任的問題：改革開放近30年，對醫療衛生事業的定位一直不明確。我們把醫療衛生稱作“事業”，就應該提供公平、可及、可支付的服務，但是在這個過程中，政府投入卻一步步下降。1978年，全國衛生總費用中政府支出的比例是32.3％，到2000年，下降到歷史最低點15.5％，現在也只恢復到17％，比阿富汗還要低，更低于大多數中等收入國家。
    第二是市場失靈。公立醫院頂著公立的帽子，實際上基本是獨立的市場主體，自負盈虧，賺多少就花多少、發多少、做多少基礎設施改造，公益性淡化。財務、基礎設施投資、利潤的分配等應該政府掌握的權力不恰當地下放給了醫院，而人事權卻往往不在醫院。國際普遍經驗是，不能用利潤動機來激勵醫院，這是和企業最大的不同。美國、加拿大、德國、法國分別有85%、95%、84%、81%的醫院是非營利醫院，不允許分紅，花的每一分錢都受到嚴格的監管。
    理論和各國實踐都證明，醫療是市場失靈的領域。我們把這個市場失靈的領域交給市場，同時監管遠未到位，所以病因是“政府失責”和“市場失靈”并存。
    處方還要從這兩個角度入手，讓政府真正回歸政府職能，同時科學設計和維護市場機制，而不是引入那種放任自流的、盲目的市場。換句話說，要政府主導，同時要充分利用市場機制。
    南方周末：有一種觀點從供需角度來解釋看病貴、看病難的原因。有數據顯示，1978－2005年間我國衛生總費用增加了77倍、個人衛生開支增加了198倍，而同期醫院、診所、醫生和護士數目的增加卻分別只有1－2倍。供需不對稱導致了看病貴、看病難，而要增加供給，就要放開市場。您對這種解釋怎么看？
    李玲：這是“醫療衛生市場化還不夠”觀點的主要依據。但這個依據不準確，事實并非如此。首先，這種算法錯誤地把衛生總費用簡單等同于需求：第一，它沒有剔除衛生總費用里的價格因素；第二，醫療支出的增長包括了醫生誘導出來的消費，一個感冒20塊錢可以治好，但醫生開了200塊錢的藥，這能說成是需求增加10倍嗎？所以應該把其中虛高的費用和不合理的消費擠掉。第三，醫療的真實需求應該根據發病率、住院率等指標計算，二十多年來中國人的總體發病率并沒有突然增加，僅僅用收入和生活水平的提高不足以解釋需求如此迅速的上升。
    其次，我國的醫療供給并不少。每千人醫生數是1.5，床位數是2.1，在世界192個國家和地區中，排在第70位，比人均GDP排名高出40位。如果供給也如上面所說的“需求”那樣增長77倍，按1978年每千人醫生數1.07，床位數1.93，現在每千人醫生數80以上，每千人床位數150以上。也就是說平均每人2天就要看一次病，每人每年住2個月的院，醫院資源才能不閑置。這多么荒謬！最后，按照同樣的邏輯，如果真的供需如此不平衡，我們看到的不僅是看病貴，同時必然看到所有醫療機構滿負荷運作，但是除了一些大醫院人滿為患之外，我們并沒有看到這樣的現象。相反，我國醫院的床位利用率逐年下降，衛生院床位利用率只有1/3，醫生日均門診量也逐年下降，不足5次，遠低于OECD國家平均水平（10次）。面對這些現象，怎么可以說供給不足呢？
    因此，總體上資源不缺，問題在結構不合理。市場力量導致了資源向購買力強的大城市、大醫院集中，基層和農村資源不足。要解決這個問題，恰恰要靠政府的調節。
    我還要強調一下，醫療事業的最終目標是健康，而不是讓人們享受盡可能多的醫療服務。促進健康的最有效方法并不是醫療。最近衛生部陳竺部長就提出，我國群眾的健康問題不能光靠打針吃藥來解決。

“財務保障”“服務保障”雙管齊下
    南方周末：要做到“政府主導，同時要充分利用市場機制”，您的政策建議是什么？
    李玲：首先政府要增加投入。我們改革的現實背景是“人多錢少”?，F在我們的衛生總費用并不低，占GDP的約5％，已接近發展中國家的上限，但結構不合理。在衛生總費用的盤子里，政府支出不到17％，個人是54％，企業是29％。政府支出，具有分散風險、再分配和控制成本的作用。我們認為要把衛生總費用控制在GDP的6％以內，結構上逐漸增加政府投入，降低個人支出。參照發展中國家平均水平，政府支出至少應該占到衛生總費用的40％?，F在政府投入不到2000億，要增加1500億-2000億。這些投入要補需方（患者）和補供方（醫院等）雙管齊下。
    所謂“補需方”，主要是通過推廣社會醫療保險。城鎮居民基本醫保已經在79個城市試點。不過，現在低水平的社會保險可以說是普降甘霖，覆蓋面擴大了，但報銷的受益率很低，老百姓得到的好處有限，不能根本解決看病難、看病貴的問題。我國的正式就業人口只占20%，非正規部門征收社會保險的難度大，國民收入統計體系沒有建立，人均收入和城市化水平不高。根據國際經驗，這些都是不利于社會醫療保險推廣的因素。WHO的191個成員中，已經有106個國家以稅收作為醫療的主要籌資手段，許多國家（如泰國、巴西、墨西哥、英國、澳大利亞），往往最初以社會保險作為主要的籌資方式，后轉向稅收籌資為主，政府一手抓籌資，一手抓服務。巴西和我國的上述條件差不多，社會保險推廣了幾十年，覆蓋率也只達到了70%，醫療費用很難控制。最后轉而采取了稅收為主的籌資模式，政府舉辦公立醫院為主的服務體系。
    要根本解決問題，有效的方法是在醫療服務的提供上下功夫，真正地提供低廉、有效、質量可靠的服務。希拉里競選總統提出的醫改方案，開宗明義也是這三個目標“Affordable，Available，Reliable(可支付得起的、可及的和可靠的)”。最根本的是把醫院成本控制下來，通過政府投入、加強監管和體制機制的創新讓醫院回歸公益性。
    中國過去的經驗非常值得借鑒。我們熟知的“人人享有健康”是1978年《阿拉木圖宣言》提出的，當時世界銀行和世衛組織都把中國樹為樣本。我們的經驗就是政府向公立醫院提供補貼，提供老百姓可支付的服務，這本身就是一種保障，中國在相當長的歷史階段還是要靠這種直接的服務保障?！柏攧毡Ｕ稀焙汀胺毡Ｕ稀彪p管齊下，同時充分動員資源滿足不同層次的需求，這就是我的基本觀點。

國際專家的共識
    南方周末：5月底，國內外衛生經濟專家在釣魚臺同時評審8套醫改方案時，他們對你們這套方案的基本評價是什么？如果有質疑的話，最大的質疑是什么？
    李玲：各方的共識非常大，“政府主導”是主要共識，整個風向的一邊倒是史無前例的。國際專家更是一邊倒，他們來自世界各國，曾參與指導過多國的醫改。他們最后總結了六條共識，第一條就是，在醫療服務和醫療保險領域，市場都是失敗的。他們比我們更加“社會主義”。
    國內專家對政府增加投入、加強監管都沒有異議，存在爭議的是到底補供方還是補需方？補供方和供需都補是大多數方案的共識。其實兩條腿都可以走，并不是補了需方以后，供方就撒手不管了，這肯定是不可操作的。

讓醫院回歸公益性
    南方周末：您是基于什么考慮認為，中國的醫療服務供應方，也就是醫院體系，要回歸公益性？
    李玲：首先要看我們現在的條件是什么。我國有一套完整的公立醫療體系，不可否認它發揮的作用。中國看病的便捷程度可不低，哪個國家能這樣想看什么就看什么，想什么時候去就什么時候去。美國看普通門診要預約一個月左右，專家門診要等三個月以上。
    醫院的特點之一是范圍經濟和規模經濟。統一、完整、層次分明的公立體系恰恰是我國的體制優勢，當年克林頓想整合美國的醫療服務體系，但沒做成，現在希拉里想做，估計也做不成，因為美國是分散的體系。我們有統一的體系，為什么要自毀長城呢？應該充分利用這個體系，調動積極性。并不是打破重來就能解決問題。
    南方周末：那么，醫院怎樣才能回歸公益性？
    李玲：現在政府投入只占公立醫院成本的8％，大型三甲醫院可能只占6％。醫療服務定價又太低，醫院扭曲了機制：為了掙藥的錢，讓病人多吃藥；為了掙檢查的錢，讓病人多做檢查，浪費了資源。所以要增加政府對醫院體系的投入。根據我們的研究，政府對醫院投入增加1個百分點，可以降低費用1.6－2個百分點，政府投入一塊錢，可以降低費用兩塊錢。
    但政府投入不是簡單直接投在現有的醫院體系上，首先要對現有的資源重新組合，并理順償付機制?；鶎拥囊患壎夅t院，政府增大投入，承擔公共衛生、基本醫療、健康教育和健康管理。三級醫院可以允許利用優勢資源服務高端人群創造收入，來補貼公益性的基本醫療服務。將機制理順了，政府并不需要增加太多投入給三級醫院。同時要鼓勵更多的社會資本進入。

民營醫院也要發展
    南方周末：民營醫院該怎么定位？也是公益化嗎？
    李玲：民營醫療衛生機構像雨后春筍，現在已經達到了14.6萬家，國有和集體醫療衛生機構分別在9萬和4.8萬家。民營機構在數目上已經超過了公立機構，當然，床位等規模還沒有超過公立機構。
    政策上，民營醫院基本劃為營利性，我一直呼吁民營醫院也可以做非營利醫院，享受免稅待遇?，F在企業的平均稅負達到30％多，醫院享受免稅待遇，就相當于補貼。但是要遵守政府對非營利醫院的監管，包括價格、服務種類、財務等。
    不過，民營醫院的發展本身需要時間。國際上醫院的起源基本都和教會及慈善機構有關，都是公益性的，這是醫療的特殊性之一。實事求是地說，國內一些民營資本還沒有做公益性的心態，他們是想逐利的。中國民營醫院的平均稅前利潤高達50%，而美國醫院，包括私立醫院的平均利潤只有3％左右。

用信息化重構公立醫院
　南方周末：如果如您所建議，政府補貼醫院，如何能確保這些補貼不會因為公立醫院內部的管理低效而被損耗掉？
    李玲：通過科學的機制設計、現代信息技術，公立醫院完全可以在公益性原則下高效運行。政府投入不僅僅是錢，而是幫助公立醫院重新構建公益性的管理機制。明確它的目標，建立與目標相配套的問責制、加強績效考核、財務管理、人事制度改革以及物流管理等等，從而改善公立醫院的效率?？偟膩碚f，美國的醫療體系不值得學習，美國學者都承認。但是形成強烈反差的是，美國醫療體系最近出現了一個亮點，就是美國退伍軍人醫療體系——美國政府直接舉辦的最大的醫院體系。這給我們提供了一個成功的參考。
    美國退伍軍人醫療體系是一戰后建立的，也曾面臨和我們公立醫院一樣的問題，財政投入跟不上，官僚主義、效率低、服務不好、浪費等。1980年代，將其私有化的呼聲不斷。1995年，美國退伍軍人醫療體系開始重構：明確公益性目標、建立與目標配套的現代管理模式、組織結構和治理結構、優化資源配置、轉變醫療模式、考核質量與效果，為患者、醫務人員和管理者提供支持的信息系統?，F在退伍軍人醫療系統已經成為美國最大的、最有活力的整合性的醫療系統，被評為兼顧效率與成本最佳的醫療服務體系，成為醫療信息化、績效提高的行業領導者，公立醫院的成功典范，引起了政策界和學術界的廣泛關注。
    它最成功的就是利用了現代信息技術，在整個醫療系統建立了包括病人、醫生、財務、物流、管理的信息網絡，全國173家醫院在一個平臺上?？偛繉崟r監控每一家醫院的運行，這家醫院看一個病花了兩千美元，那家醫院是一千美元，總部馬上通過信息網絡調查出了什么問題，這不就是競爭嗎？
    競爭的目的是什么？不就是信息的充分披露嗎？公用的信息平臺，就是最好的市場手段。公立系統和市場競爭并不矛盾，恰恰可以利用其規模優勢，在更大的范圍內披露信息和配置資源。這已經遠遠超越了通過簡單的價格機制配置資源的原始的市場形態，是一種和現代信息技術結合的更高級的市場形態。
    美國重構這個系統花了十年工夫，但很難擴大到其他的非公立醫院。我國恰恰大量的醫院是公立醫院，用這個系統最劃算，信息產品的用戶越多，分攤的成本越低。信息化是創造有中國特色的醫療服務體系的良好契機，要在這方面做足文章，用信息化克服管理瓶頸，實現跨越式發展。

對政府管理體制進行配套改革
    南方周末：您剛才提到要政府承擔責任，但是，在公開監督體系、問責制等的制度還存在缺陷的情況下，我們怎么能做到在賦予政府非常大的一塊資源或者權力的同時，保證它承擔這個責任呢？
    李玲：這是個很好的問題，我覺得改革的關鍵是要建立一個制度，對政府管理體制進行配套的改革，建立人民監督機制。
    政府失責的原因之一，是醫療衛生涉及太多部門，至少16個部委，都說我只能管一點，有時候還互相沖突扯皮。這種分割程度是世界上獨一無二的。改革到現在還沒有走出這個圈子。
    國外醫療衛生管理的集中程度遠高于我國，而且也在不停變化，與時俱進。美國的醫療管理機構是HHS（健康與人類服務部）；日本以前是厚生省，現在和勞動省合并為厚生勞動省，把衛生和保障放在了一起。
    所以我建議成立一個如國家健康委員會這樣的機構，負責統籌管理財務保障、服務提供和監督管理，保障人民健康。

為什么越競爭費用越高
    南方周末：我們現在的問題是醫療成本過高，很多人無法支付得起這樣貴的醫療服務，所以你認為用政府補貼的方式把這個成本降下來。而市場派——其實我們也不愿意用這個詞——則認為如果放開準入，讓不同所有制的醫療機構相互競爭，競爭可以讓價格掉下來，或者提供更好的服務。
    李玲：目前我國的醫院之間不是沒有競爭，而是存在非常激烈的競爭。并非只有不同所有制醫院之間才存在競爭。問題是，醫療服務和一般產品的競爭形態是不同的，這就是為什么像美國這樣有著更完善市場機制的國家，醫療費用也如此之高，而美國的健康產出，例如人均壽命等指標，在發達國家里是倒數的。
    醫療服務常常是越競爭費用越高。注意，不是價格，是費用。費用是價格乘以消費量，競爭表面上能把單項價格降下來，但是會擴充消費量。比如你不用做的手術做了，不用做的CT做了，盡管單位價格下降，但是總的費用上升，更重要的是，導致了許多不必要的費用，甚至危害了健康。美國有1/3的心臟外科手術是不必要的。
　為什么越競爭費用越高？從患者的角度，患者識別醫療產品的能力有限，只能根據一般商品的經驗，認為價格是質量的信號。對于患有重大疾病的患者來說，買貴不買賤是理性的選擇。他們的心理是不惜代價，因為生命不可逆，錯了以后就死了，沒有改正的機會。為什么藥品和醫療器材往往越貴的賣得最好，因為只有用最貴的，患者和家屬才得到一個心理安慰。
    從醫院的角度說，競爭就要在市場上吸引病人。醫院怎么吸引病人呢？就是靠高精尖的設施、儀器、名醫在市場上吸進病人，因為病人最容易看到的就是這些。這就是為什么在宿遷那種競爭很強的市場里，每一個醫院都爭相購買醫療設備。醫院的固定成本不斷增加，這些最終要轉化為患者的負擔，因此費用也就越來越高。
    當然，醫療領域的競爭是不可或缺的。只是這種競爭不應當是以醫院爭奪患者為主，合理的競爭模式應當是付費方，即政府或社會保險爭奪醫療資源的有管理的競爭。

“市場”的概念正在被庸俗化
　　南方周末：您這位被貼上“政府派”標簽的學者，其實是不反對市場的。您怎么看現在流行的“政府派”和“市場派”這種不同立場的劃分？
    李玲：我覺得所謂“政府派”和“市場派”是一種煽情的提法，這樣分本身就不對。無論是經濟發展還是醫療衛生的發展，人類社會走到今天所達成的一個共識就是，僅僅靠政府是不行的，完全靠市場也是不行的，各有優劣。一個好的制度要考慮怎么來利用這兩方面的優勢。
    什么是“市場”，有必要再說一說。我覺得“市場”的概念正在被庸俗化。一提到市場，很多人概念里就是小農的、小作坊的、產權到個人的那種自發、盲目、原始的市場。其實社會進化到今天，市場的概念已經大大地深化了，市場和政府是交融在一起的，你中有我，我中有你?，F代化、信息化社會中的市場和傳統的小作坊式的市場不是一個概念。
    南方周末：換句話說就是：標準經濟模型中那種充分競爭、完全競爭的市場并不是現實。
    李玲：完全競爭是一個理想狀態，現實中并不存在，這就是為什么發達國家都在一步步修正市場失靈的部分，其實就是充分利用市場機制好的一面，但通過政府抑制它惡的一面。
    南方周末：您剛才談的政府必須修正市場失靈的部分，也就是說政府是以一種積極的態度進入市場，而不是只做消極的守夜人？
    李玲：現代社會，政府所能發揮的作用已經完全不僅僅是一個守夜人的作用，政府可以有更積極的作用，尤其是在醫療領域。
    一百多年以前，美國賓夕法尼亞大學沃頓商學院的經濟學教授西蒙派頓就把政府對公共事業投資視為勞動力、資本、土地之外的“第四個”特別的生產要素。對公共事業投資是一種基礎設施，其收益不會直接以利潤的形式體現，而是在服務價格下降、社會福利增加、經濟更有競爭力中反映出來。
    中國改革三十年，為什么能取得很多發展中國家達不到的成就？一個很重要的原因就是政府有巨大的執政能力，這是我們制度的優越性。比如新型農村合作醫療，沒有哪個國家對于這樣龐大的項目，可以用短短5年時間把覆蓋率從零一下子提高到今年的80％，馬上就可以到100％了。
    要充分利用政府作用和市場機制，利用大國的規模優勢，如果中國能搭建信息化的平臺，并利用好中醫文化，中國醫療可以實現跨越性的發展，中國人有希望創造相對完美的醫療衛生體制。
    南方周末：您的政策建議是建立在對政府的信任上，那有沒有可能出現政府失靈？如果是，可能會有什么后果？該怎么防范？
    李玲：任何事情都不可能盡善盡美，都是在不斷改進和完善的。但是，我們不能以“政府失靈”為理由，就放棄政府應當承擔的責任。我國衛生行政管理體制還不完善，這正是改革所需要解決的問題，而不是把政府應當承擔的職能推向市場。
    我對我們的政府是有信心的。因為這些建議都不是憑空提出來的，很多都是其他國家的普遍經驗，包括不同的發展階段、不同地區、不同社會制度的國家。這么多國家都能做到的事情，我們的政府也能做到，而且能夠利用我們的體制優勢，借鑒我們曾經被國際組織廣為推崇的歷史經驗，做得將比其他國家更好。